老年人低血壓
1.臨床表現(xiàn)
(1)無癥狀性低血壓幾乎都是在健康查體或因其他病門診、住院時偶爾發(fā)現(xiàn)。老年人對低血壓耐受較好,加上反應(yīng)遲鈍、其他病掩蓋等因素,低血壓易被忽略。事實上,經(jīng)詳細(xì)詢問病史,絕對無癥狀者極少?;颊叱S休p度乏力,偶或頭暈、頭昏等。一般無器質(zhì)性病變。其血壓低而脈壓小,心率偏慢,性格內(nèi)向,不易激動,肥胖與消瘦者均可見到,以體格瘦弱者較多,老年人較年輕人、女性較男性多見。
(2)癥狀性低血壓大多有輕或中度腦和其他臟器缺血癥狀,如軟弱、頭昏、頭痛、失眠、記憶力差,注意力不易集中等。部分原患高血壓的病人,在合并大面積、嚴(yán)重心肌梗死后,血壓反而長期偏低,此時除有低血壓表現(xiàn)外,還有心肌缺血的有關(guān)證據(jù)。
(3)癥狀性低血壓嚴(yán)重時可有突然、短暫的意識喪失伴體位張力的消失,也即暈厥的發(fā)生。
暈厥的前驅(qū)癥狀有:
①過度體力或腦力勞動后出現(xiàn)頭暈、頭昏,改變體位常使其加重。
②繼頭暈后很快出現(xiàn)視力模糊、眼花、黑朦等。
③可有輕度的聽力減退或耳鳴。
④軟弱無力,站立不穩(wěn),有欲傾倒感。
⑤面色蒼白、精神緊張、說話吃力,甚至欲言而張不了口。
⑥可伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀。
⑦多數(shù)患者來不及扶持支撐物或立即采取臥位、坐位便旋即發(fā)生暈厥而跌倒。
相當(dāng)多的病人暈厥時無他人在場。部分病人可有面部或頭部皮膚擦傷,老年人可因摔倒而骨折,也可因血壓突然明顯降低而合并腦血管意外或急性心肌梗死等,個別老人可因暈倒后長時間受涼而合并肺炎。除心源性和神經(jīng)源(中樞)性者外,呼吸多無明顯改變,心率可慢可快,心音多低、弱;深淺神經(jīng)反射均存在(不同于昏迷)。病人多能清楚地描述暈厥前的情形或所處的環(huán)境。一般發(fā)作十幾秒鐘到十幾分鐘,很少超過20min。病人清醒后仍可見有面色蒼白、多汗、手足發(fā)涼、無力言談。少數(shù)暈厥時間不長且無嚴(yán)重外傷或合并癥者,可自動或在他人扶持下到附近醫(yī)療單位就診,此時多已無明顯異常發(fā)現(xiàn);只有存在引起暈厥的原發(fā)器質(zhì)性疾病者,仍可檢查到相應(yīng)的陽性體征。
2.分類
(1)無癥狀性低血壓:即血壓雖低,但因老年人活動量小,工作多系坐位而對低血壓耐受較好,所以在安靜狀態(tài)可無癥狀;但在應(yīng)激狀態(tài)時,因老年人自動調(diào)節(jié)血壓功能降低,腦部血流不能得以及時、充分供應(yīng)而出現(xiàn)癥狀。
(2)癥狀性低血壓:收縮壓低至13.4~9.3kPa(100~70mmHg)時,通過自身調(diào)節(jié)機制,大部分人的腦血流灌注尚可得到保證;但收縮壓不足9.3kPa(70mmHg)時,因已不能保證大腦正?;顒铀璧钠鸫a的血流灌注而出現(xiàn)腦缺血癥狀。輕者可糾正,重者易成為不可逆性,預(yù)后差。
(3)體位性低血壓:由臥位自動變?yōu)橹绷⑽粫r出現(xiàn)明顯血壓降低,稱為體位性低血壓。其具體標(biāo)準(zhǔn)如下:受檢者安靜仰臥10min然后每分鐘測血壓、脈率1次,直至2次血壓值近似時,取其平均值作為體位變化前的血壓值。之后,讓其自動站起,將右上臂置于與心臟相同的水平,再測血壓、脈搏。記錄即時及其后每分鐘的數(shù)據(jù)與站起前相比較,共記錄7min。立后血壓至少下降2.7/1.3kPa(20/10mmHg)或收縮壓降至10.7kPa(80mmHg)以下,且維持2min以上。近年來,國內(nèi)已有人應(yīng)用電動平臥-直立傾斜床,配以自動、定時心電圖、血壓、脈率監(jiān)測儀來診斷直立性低血壓或直立性暈厥,更為方便、安全、準(zhǔn)確(詳見后述)。
體位性低血壓又可分為:
①可逆性體位性低血壓:較多見。老年人特別是長期臥床者,多有下肢或全身靜脈回流不暢,如靜脈炎、靜脈結(jié)構(gòu)缺陷、肌肉萎縮、肌泵作用減弱等。若同時有心梗、心衰或不慎使用強利尿藥,可促使體位性低血壓發(fā)作。甲基多巴、胍乙啶等影響交感神經(jīng)功能致可逆性小動脈反射消失,當(dāng)病人改變體位時,也易發(fā)生體位性低血壓。以收縮期血壓下降明顯、舒張壓基本不變、心率增快為特征,個別時間可出現(xiàn)暈厥。病因去除后多可得到糾正。
②不可逆性體位性低血壓:某些病人自主神經(jīng)功能紊亂,尤以α-腎上腺能神經(jīng)減弱,釋放縮血管介質(zhì)減少,可發(fā)生體位性低血壓。另外,shy-Drager's綜合征是一種緩慢起病、進行性加重的老年性疾病,表現(xiàn)為直立性低血壓、自主神經(jīng)功能障礙(如排尿、出汗和性功能失調(diào)等)和其他神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。系自主神經(jīng)中樞、小腦、延腦的橄欖核、腦橋、脊髓等處明顯變性、萎縮所致。預(yù)后差,病死率高,國內(nèi)一組隨訪5年的患者中,病死率達44.1%。
1.無癥狀性低血壓的診斷主要靠血壓值降低到診斷標(biāo)準(zhǔn)或診斷標(biāo)準(zhǔn)以下。
2.癥狀性低血壓的診斷除了血壓值達標(biāo),還需具備相應(yīng)的臨床表現(xiàn)和實驗室陽性檢查結(jié)果。
3.體位性低血壓的診斷
(1)血壓降低系由于從臥位轉(zhuǎn)換成立位或坐位所引起,血壓比下降前至少降低2.7/1.3kPa(20/10mmHg)或收縮壓降至10.7kPa(80mmHg)以下,且可維持2min以上,恢復(fù)臥位后很快升至正?;蚪咏!?br />
(2)伴有上述癥狀性低血壓的臨床表現(xiàn),平臥后消失或減輕。
(3)有可能查出病因(如上述)。
(4)有可能找出某些功能性誘因,如長期臥床或過度運動、高溫、發(fā)熱等機體內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)異常,脫水、貧血、出血、透析治療、低血鈉、低血鉀等有效循環(huán)血量不足或電解質(zhì)紊亂,感染性休克等;特別要注意查找藥物的不良影響,因為藥物引起的低血壓約占老年人體位性低血壓的一半。這些藥物包括利尿藥、血管擴張藥、降壓藥、安眠藥、安定藥、抗震顫藥、某些抗精神病藥、降糖藥等。
(5)上述輔助檢查可進一步確定病因。
鑒別自律神經(jīng)功能不全或多系統(tǒng)萎縮或交感神經(jīng)敏感型等3種體位性低血壓有一定實際意義,因為它們的預(yù)后和治療都不一樣。前兩者的共同點是站立時收縮壓、舒張壓均下降而心率不增快,均有膀胱括約肌障礙、陽萎和無汗等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;不同點是多系統(tǒng)萎縮者還有肌肉萎縮、帕金森病、虹膜萎縮、眼外科肌麻痹和呼吸困難等錐體和錐體外系體征,而且,自律神經(jīng)功能不全者血中去甲腎上腺素測定臥位時減低,立位時不增高,對滴注去甲腎上腺素血壓反應(yīng)非常敏感;而多系統(tǒng)萎縮者立位時去甲腎上腺素可少量增加。功能不全者預(yù)后較好,經(jīng)過長期、適當(dāng)活動和藥物治療,癥狀可得到一定程度的改善。多系統(tǒng)萎縮者治療困難,病死率高。交感神經(jīng)敏感型體位性低血壓與前面兩種自發(fā)性體位性低血壓不同,立位時只有收縮壓下降而無明顯舒張壓的降低,心率加快超過25次/min,一般無自律神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。血中去甲腎上腺素水平正常,立位時反應(yīng)亦正常。適宜用β-阻滯劑治療。
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