特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速

特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速的檢查：

目前尚無(wú)相關(guān)資料報(bào)道。
主要依據(jù)心電圖檢查。
1.特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速的典型心電圖特點(diǎn)
(1)LBBB型特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速：本型占特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速的70%。分為以下兩型。
①LBBB型非持續(xù)性特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速的心電圖特點(diǎn):
A.反復(fù)發(fā)作短陣的單形性室性心動(dòng)過(guò)速：每次發(fā)作系連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上的室性期前收縮。大多持續(xù)在30s內(nèi)而自行終止。一般為連續(xù)3～20個(gè)室性期前收縮，故為非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速(圖1)。
B.室性心動(dòng)過(guò)速的QRS波形狀呈LBBB型：室性心動(dòng)過(guò)速的第1個(gè)QRS圖形與其后的QRS圖形相同。QRS波時(shí)限>0.12s，但增寬的程度較小。以0.13～0.14s最多見(jiàn)，多在0.16s以內(nèi)。
C.額面心電軸大多呈右偏，個(gè)別呈正常。
D.大多數(shù)患者發(fā)作時(shí)的心室率為110～160次/min，常無(wú)溫醒現(xiàn)象。心室率大部分是規(guī)則而勻齊的，少數(shù)可不規(guī)則，有時(shí)在室性心動(dòng)過(guò)速終止前其周長(zhǎng)先有逐漸縮短。
E.發(fā)作與心率有關(guān)：當(dāng)竇性心律快時(shí)很容易發(fā)作，運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)。程序期前刺激誘發(fā)率低，靜脈滴注異丙腎上腺素可誘發(fā)或便于程序期前刺激誘發(fā)。
F.大致判斷右心室起源點(diǎn)：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)如以R波為主者，起源于右心室流出道或游離壁，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)以S波為主者起源于右心室流入道或心尖部。
G.發(fā)作間歇期常為竇性心律：也常有單個(gè)或成對(duì)室性期前收縮伴發(fā)。室性期前收縮與室性心動(dòng)過(guò)速的QRS波形態(tài)完全一樣。
H.信號(hào)平均心電圖正常。
②LBBB型持續(xù)性特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速：
A.室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作的次數(shù)并不頻繁：每年發(fā)作5～40次。但每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，為30s至數(shù)小時(shí)，多為0.5～24h。
B.室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)QRS波呈LBBB圖形：QRS波時(shí)限增寬的程度較小，為0.12～0.16s(圖2)。除aVR導(dǎo)聯(lián)外只有aVL導(dǎo)聯(lián)呈QS圖形。
C.額面心電軸大多呈右偏 90°左右，或稱之為下垂電軸，不會(huì)左偏。
D.心室率為130～250次/min，平均為180次/min。節(jié)律不太規(guī)則。
E.程序期前刺激對(duì)部分患者可終止或誘發(fā)LBBB型持續(xù)性特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。有時(shí)仍需在異丙腎上腺素靜脈滴注下進(jìn)行，較易于成功。
F.大致判斷右心室起源點(diǎn)：同非持續(xù)性特點(diǎn)。
G.發(fā)作間歇期心電圖正常：可見(jiàn)同形室性期前收縮。
H.信號(hào)平均心電圖正常。
LBBB型特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速的兩個(gè)類型之間的關(guān)系：多數(shù)僅表現(xiàn)其中一種類型。少數(shù)患者可先為非持續(xù)性反復(fù)發(fā)作，然后又演變?yōu)槌掷m(xù)性：另外一些患者先表現(xiàn)為持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，然后自然停止發(fā)作，在兩次發(fā)作之間又呈非持續(xù)性，然后經(jīng)一長(zhǎng)短不等的時(shí)間后不再發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速，心律變?yōu)楦]性。
(2)RBBB型持續(xù)性特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速：本型占特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速的30%，比LBBB型的發(fā)生率要低得多。絕大多數(shù)呈持續(xù)性，個(gè)別呈非持續(xù)性。其心電圖特點(diǎn)如下：
①室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)：均在30s至數(shù)小時(shí)或數(shù)小時(shí)以上。
②自發(fā)的或誘發(fā)心房、心室程序刺激的RBBB型特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速都是持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速。QRS波均呈RBBB型(圖3)，QRS>0.12s。
③室性心動(dòng)過(guò)速頻率較快：為120～250次/min，平均為180次/min (圖4)。
④發(fā)作間歇期少見(jiàn)同型室性期前收縮。
⑤QRS波額面的心電軸85%呈左偏：約15%呈極度右偏。起源點(diǎn)大多位于左心室間隔左后分支處，少數(shù)位于左前分支處。另有起源于左心室游離壁，可伴電軸右偏，較少見(jiàn)。有部分起源于左心室流出道等。
⑥aVL導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)R或RS圖形。
2.特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速的特殊類型
(1)分支性室性心動(dòng)過(guò)速：多見(jiàn)于青少年，一般檢查未發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性心臟病依據(jù)，反復(fù)發(fā)作室性心動(dòng)過(guò)速，但發(fā)作時(shí)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，不惡化為心室顫動(dòng)，可無(wú)特殊嚴(yán)重癥狀，既往常易誤診為室上性心動(dòng)過(guò)速。由于維拉帕米治療有明顯效果，故認(rèn)為其發(fā)生機(jī)制多為觸發(fā)活動(dòng)，與后除極有關(guān)。近年來(lái)電生理研究支持折返機(jī)制。心電圖特點(diǎn)：
①室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)：QRS波的時(shí)限常≤0.12s，很少達(dá)到或超過(guò)0.14s。
②QRS波多呈右束支傳導(dǎo)阻滯伴左前分支或左后分支傳導(dǎo)阻滯圖形：起源點(diǎn)多位于左心室中下間隔部位。少數(shù)患者QRS波呈左束支傳導(dǎo)阻滯伴有電軸左偏或右偏圖形，起源點(diǎn)多位于右心室流出道或右束支高位(圖5)。
③心室率很少超過(guò)180次/min：室性心動(dòng)過(guò)速終止后，心電圖恢復(fù)正常。部分患者心電圖可出現(xiàn)ST段下降和T波倒置，此即電張力調(diào)整機(jī)制所致。
(2)兒茶酚胺敏感性室性心動(dòng)過(guò)速(catecholamine sensitive VT)：本型室性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)作與交感神經(jīng)興奮、腎上腺素分泌增多有關(guān)，運(yùn)動(dòng)和應(yīng)激狀態(tài)可誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)作。50%～70%的患者可通過(guò)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速。靜脈滴注異丙腎上腺素誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作是最可靠的診斷方法。程序期前刺激一般不能誘發(fā)或終止發(fā)作。
(3)特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速伴電張力調(diào)整性T波改變：心電圖特點(diǎn)：當(dāng)特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、分支型室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作過(guò)后恢復(fù)竇性心律時(shí)，心電圖與心動(dòng)過(guò)速發(fā)作前對(duì)比，相同導(dǎo)聯(lián)T波轉(zhuǎn)為倒置(即T波在Ⅱ、Ⅲ、avF、V3～V6導(dǎo)聯(lián)倒置，振幅可深達(dá)0.1～1.0mV)，稱為電張調(diào)整性T波改變(也可伴有ST段下移)(圖6)。此系一過(guò)性改變，多在數(shù)天或十余天內(nèi)恢復(fù)。發(fā)生機(jī)制尚不清楚。有人認(rèn)為室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)心肌受累、心肌纖維拉長(zhǎng)，即便停止室性心動(dòng)過(guò)速，心肌復(fù)極也不正常，可導(dǎo)致T波改變。
(4)特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速伴傳出阻滯：在少數(shù)情況下，室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，室性異位起搏點(diǎn)周圍發(fā)生傳出阻滯，多為二度，呈2∶1、3∶2傳出阻滯，導(dǎo)致R-R間期不等(圖7)。
(5)特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速伴室房傳導(dǎo)阻滯(圖8)。