膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙

膽道運(yùn)動(dòng)功能障礙的檢查：

肝功能和胰酶檢查：有腹痛、堿性磷酸酶和轉(zhuǎn)氨酶較明顯的升高，并且膽管造影無異常發(fā)現(xiàn)，提示可能有Oddi括約肌功能障礙。但實(shí)際上臨床情況并不都那么典型，肝功能的輕度受損既無特異性也缺乏敏感性，即使應(yīng)用嗎啡和新斯的明后，典型的疼痛與肝功能受損及胰酶的升高也常不一致。
1.影像學(xué)檢查
(1)膽囊造影：禁食狀態(tài)下，膽囊的形狀和體積以及脂肪餐后膽囊排空的速率，可以反映控制膽汁流的各種因素的綜合作用，因而為確定膽道系統(tǒng)功能是否正常提供了基礎(chǔ)。通過一定條件下的膽囊影像學(xué)檢查，可計(jì)算出膽囊的體積。低脂飲食2～3天后，服用泛碘酸片6片，14h后于空腹?fàn)顟B(tài)下拍攝膽囊點(diǎn)片?；颊呷≌划?dāng)即攝片并顯影，然后在球管距膠片50cm和100cm情況下分別拍攝左前斜位片;此后將3個(gè)雞蛋黃攪入200ml全脂牛奶中，加糖一匙后口服(Boyden試餐)，右側(cè)臥15min后分別攝取餐后15min和60min點(diǎn)片。用透明紙描下膽囊影，然后放在有特殊線條的紙上，膽囊影被分為很多段，量取每一段的直徑，參照表格找出相應(yīng)的體積，各段體積之和即為總體積。為消除誤差起見，可計(jì)算校正因素(校正系數(shù))。
禁食狀態(tài)下正常膽囊多呈梨形，少數(shù)呈球形，平均體積為32ml±5ml，脂肪餐后15min體積為16ml±3ml，60min為8ml±2.5ml。據(jù)此確定以體積為32ml±5ml、呈梨形或球形時(shí)的張力為正常張力，同時(shí)確定脂肪餐后15min和60min時(shí)膽囊體積縮小分別達(dá)50%和75%，則提示膽囊收縮和運(yùn)動(dòng)功能正常。
空腹時(shí)膽囊的形狀和體積取決于：肝膽汁的分泌量;肝膽汁分泌的壓力;肝管、膽囊管及膽總管的通透性;膽總管內(nèi)壓;Oddi括約肌的抵抗力;膽囊的張力及擴(kuò)張性;膽囊黏膜的濃縮能力。
脂肪餐后膽囊排空速率取決于：足夠量的縮膽囊素的形成;血流對縮膽囊素的吸收和轉(zhuǎn)運(yùn);膽囊肌肉的收縮能力;膽汁的黏滯性;膽管的通透性;Oddi括約肌的松弛。
(2)逆行胰膽管造影：逆行胰膽管造影是顯示膽汁和胰液分泌的最佳檢查方法，可明確有無機(jī)械性或器質(zhì)性的改變，但在證實(shí)運(yùn)動(dòng)功能障礙方面價(jià)值不大。Oddi括約肌功能異常不易經(jīng)此項(xiàng)檢查而發(fā)現(xiàn)。有人提出在逆行胰膽管造影后取俯臥位，患者造影劑流出時(shí)間延遲(超過45min)可作為判斷膽汁排空障礙的一種檢查手段，但由于受到造影劑的注入量及檢查前用藥等因素的干擾，故目前尚未能統(tǒng)一，其價(jià)值有待進(jìn)一步探討。
(3)核素掃描：核素掃描是證實(shí)膽總管部分梗阻的一種較為有用的方法?；颊呓?h后注入放射性核素(99mTc)并記錄90min，檢查發(fā)現(xiàn)有排空延遲，對于證實(shí)膽總管有部分梗阻的敏感性和特異性分別為67%和85%左右。與正常人相反，在有膽總管梗阻的情況下進(jìn)脂肪餐或靜注縮膽囊素(CCK)后可使膽總管擴(kuò)張。動(dòng)態(tài)核素掃描如探測到膽總管排空延遲，則對證明膽總管部分梗阻有一定價(jià)值。最近發(fā)現(xiàn)，注射CCK后計(jì)算膽囊排空的百分比值很重要，尤其45min時(shí)的排空比值重復(fù)性較好。然而，核素掃描亦有其弊端，即在實(shí)質(zhì)性肝病晚期也可出現(xiàn)核素排出延遲，同時(shí)價(jià)格昂貴并有γ射線照射等也是其不足之處。
(4)超聲檢查：超聲檢查發(fā)現(xiàn)，正常人進(jìn)脂肪餐或靜脈注射八肽縮膽囊素后，膽總管直徑不發(fā)生改變，而在Oddi括約肌功能障礙者，其直徑可增加2mm或以上(1mm的直徑改變屬測量誤差允許范圍)?；颊哂袩o膽囊或肝臟疾患都可以進(jìn)行此項(xiàng)檢查，且安全和價(jià)值相對便宜。不足之外是人為因素有較大影響，檢查操作者的技術(shù)和主觀因素可影響檢查結(jié)果。且有報(bào)道，其敏感性和特異性分別為67%和100%，但少有大宗病例研究證實(shí)。盡管如此，由于該檢查無損傷和痛苦，價(jià)格較低，因此可望作為一種重要的篩選檢查手段。值得提出的是，膽囊切除術(shù)后3%～4%的無癥狀者可見膽總管擴(kuò)張。
2.測壓術(shù) 測壓術(shù)可對Oddi括約肌的活動(dòng)進(jìn)行檢查。既往曾采用間接測壓術(shù)，即在手術(shù)中、手術(shù)后的測壓方法，這些檢查方法屬于非生理的，因此不能顯示括約肌壓力的快速變化。1975年，有學(xué)者開始采用直接測壓法，即采用末端有孔的導(dǎo)管經(jīng)內(nèi)鏡插入，以后逐步改進(jìn)為三腔三孔的導(dǎo)管，可同時(shí)測定三處壓力，每處相隔2mm。直接測壓的根據(jù)就是Oddi括約肌收縮可在測壓系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生一個(gè)與其收縮相應(yīng)的壓強(qiáng)，通過體外轉(zhuǎn)換器轉(zhuǎn)換為電信號(hào)，經(jīng)擴(kuò)大后被記錄下來。目前，內(nèi)鏡下測壓術(shù)被認(rèn)為是評價(jià)Oddi括約肌功能的金標(biāo)準(zhǔn)。檢查前先用安定鎮(zhèn)靜，避免使用抗膽堿能藥物、麻醉劑及胰高糖素等可影響括約肌功能的藥物;插入三腔套管后首先測定十二指腸壓，并標(biāo)定為零，然后在側(cè)視內(nèi)鏡下將導(dǎo)管伸到乳頭內(nèi)，注意套管能在括約肌范圍內(nèi)靈活移動(dòng)，避免形成銳角折彎?？赏ㄟ^注射造影劑或吸出膽汁證實(shí)套管位于膽總管內(nèi)。緩慢退出套管并使三個(gè)孔位于壺腹括約肌區(qū)域，再次測壓5～10min并記錄，包括基礎(chǔ)壓及收縮波;導(dǎo)管退出乳頭后再次測量十二指腸壓。還可用一定方法對十二指腸壓進(jìn)行監(jiān)測。準(zhǔn)確記錄基礎(chǔ)壓及收縮波后應(yīng)給予藥物以進(jìn)一步確定括約肌的反應(yīng)，如果基礎(chǔ)壓明顯增高(超過40mmHg)，則應(yīng)給予抑制性藥物，以區(qū)分是固定性病變導(dǎo)致壓力增高還是痙攣等非固定性病變所致。但必須強(qiáng)調(diào)，這樣區(qū)分并非都能辦到。在有了基礎(chǔ)壓、收縮波及快速通過的數(shù)據(jù)后，吸入亞硝酸異戊酯(1安瓿)或舌下含化硝酸甘油，如基礎(chǔ)壓和間斷性收縮波減少或消失，則提示肌神經(jīng)障礙的可能;如果沒有變化或壓強(qiáng)增大，則提示可能有固定性狹窄存在。上述劑量下兩藥都有全身性反應(yīng)，但亞硝酸異戊酯較優(yōu)，因其作用時(shí)間較短。
盡管Oddi括約肌測壓術(shù)在技術(shù)上有一定難度，但重復(fù)性較好。描記中也可能產(chǎn)生一些假象，這主要發(fā)生在括約肌蠕動(dòng)頻繁、導(dǎo)管移位、測壓系統(tǒng)中有氣泡存在或?qū)Ч苡新┛椎取＿M(jìn)行此項(xiàng)操作前需經(jīng)ERCP明確解剖結(jié)構(gòu)，并提示有必要進(jìn)行測壓，測壓前還要確認(rèn)有無造影劑從胰管中流出。測壓術(shù)的操作相對安全，采用改良的吸引式導(dǎo)管后，并發(fā)胰腺炎的危險(xiǎn)性大為降低，并可長時(shí)間持續(xù)測壓。
3.計(jì)時(shí)膽汁引流用硫酸鎂或橄欖油作刺激劑，記錄各段時(shí)間中膽汁流出時(shí)間及量。膽囊能發(fā)揮正常功能的情況下，括約肌有一個(gè)“關(guān)閉期”，又稱潛伏期，可持續(xù)2～12min，A膽汁出現(xiàn)后8min B膽汁即應(yīng)出現(xiàn)，如時(shí)間上與此不符，就可能有膽道系統(tǒng)功能紊亂存在。