膽道運(yùn)動功能障礙

(一)發(fā)病原因
1.膽囊運(yùn)動功能增強(qiáng)　這類功能障礙一般和膽囊的變應(yīng)性反應(yīng)或膽囊炎癥有關(guān)。
(1)膽囊運(yùn)動功能亢進(jìn)：膽囊張力正常，但對脂肪餐的運(yùn)動反應(yīng)亢進(jìn)，因此膽囊排空加速，在餐后15min時，已大部分排空。
(2)膽囊張力過高：膽囊的肌張力過高，但排空時間不受影響，可以正常、加速或延緩。
2.膽囊運(yùn)動功能減低
(1)膽囊運(yùn)動功能減退：膽囊張力正常，但餐后收縮減弱，排空緩慢。
(2)膽囊張力降低和運(yùn)動功能減退：空腹時膽囊張力降低，容積增大，餐后排空緩慢。
3.Oddi括約肌功能障礙
(1)Oddi括約肌張力過低：膽囊造影時膽囊充盈不佳。
(2)Oddi括約肌痙攣：多由于精神因素引起，但亦可繼發(fā)于鄰近器官的病變，如乳頭炎、十二指腸炎、球部潰瘍、十二指腸寄生蟲如腸賈第鞭毛蟲、類圓線蟲感染等。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.膽道系統(tǒng)運(yùn)動的基礎(chǔ)　肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)組成如下：膽小管→赫令管→小葉間膽管→肝管→肝總管 膽囊→膽囊管→膽總管 胰管→十二指腸，膽道系統(tǒng)接受肝臟分泌的膽汁并發(fā)揮貯存、濃縮及運(yùn)輸?shù)墓δ?，同時可對膽汁進(jìn)入上端小腸的速度進(jìn)行調(diào)節(jié)。這個過程可受到體內(nèi)外諸多因素的影響，并可導(dǎo)致膽道系統(tǒng)運(yùn)動功能障礙。
Oddi括約肌由3部分組成，即膽總管括約肌、胰膽管括約肌和壺腹括約肌，其中壺腹括約肌為環(huán)形肌，另兩部分既有環(huán)形肌又有斜形肌。膽囊壁平滑肌分為內(nèi)縱外環(huán)兩層;肝總管、膽囊管也有一些平滑肌，但較膽總管和膽囊中少得多，其在膽汁流動中的作用尚無一致意見;胰管在接近十二指腸黏膜下層形成膽胰壺腹，約2～17mm，通過乳頭開口于十二指腸降段，少數(shù)人胰管與膽總管不匯合，而是分別開口于十二指腸。
肝外膽道的膽汁流符合流體力學(xué)的原理，壓強(qiáng)等于流速乘以阻力，因此，在壓強(qiáng)相對固定的情況下，阻力增加則流速減慢。膽道系統(tǒng)中的阻力很大程度上與Oddi括約肌張力有關(guān)。括約肌壓強(qiáng)超過膽道10～30mmHg，在2～8次/min收縮中，壓強(qiáng)可達(dá)100mmHg。前述的一些遠(yuǎn)端膽道系統(tǒng)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生一定的壓力并決定膽汁從膽管流入十二指腸或膽囊，或者暫時貯存于膽道中。結(jié)石及其所致?lián)p傷以及其他損傷也可對膽汁是否進(jìn)入膽囊產(chǎn)生影響。
2.影響膽道系統(tǒng)運(yùn)動功能的因素　膽道系統(tǒng)的運(yùn)動受到體內(nèi)外多種因素的影響。正常情況下，肝外膽道中的膽汁流可受以下一些內(nèi)在因素的影響：
(1)肝膽汁分泌的壓力、膽管內(nèi)壓力。
(2)肝膽汁的量。
(3)膽道閉合程度。
(4)膽囊壁彈性、膽囊肌張力及收縮功能。
(5)膽囊濃縮功能、膽汁的黏滯性。
(6)膽管括約肌的張力及反應(yīng)性。
(7)十二指腸壁的張力及運(yùn)動。
(8)十二指腸乳頭的閉合。
(9)消化道蠕動及消化道其他部分運(yùn)動對膽道系統(tǒng)的影響。
(10)縮膽囊素的釋放量、轉(zhuǎn)運(yùn)效率及滅活速率等。
在上述復(fù)雜而又相互關(guān)聯(lián)的因素中，有些因素尤為重要。包括：①膽汁分泌壓和Oddi括約肌的阻力是決定膽道功能的重要因素。②膽囊調(diào)節(jié)肝外膽道的壓強(qiáng)，其形狀和體積隨膽管樹中的壓強(qiáng)而改變。③膽囊接受稀薄的膽汁緩慢進(jìn)入其內(nèi)，并加以濃縮和貯存。④正常膽囊受到脂肪餐等刺激后，可在15min內(nèi)將其內(nèi)的濃縮膽汁排出一半。⑤經(jīng)手輕柔而持續(xù)地按壓膽囊區(qū)后，膽囊可發(fā)生排空，但突然用力按壓則否。⑥摘除有功能的膽囊后膽總管可發(fā)生一定程度的擴(kuò)張。⑦消化道蠕動沖的幅值、持續(xù)時間及頻率也與膽管基礎(chǔ)壓和膽汁的流動有密切關(guān)系，但蠕動沖超過一定值后，頻率增加或持續(xù)時間延長則不一定能促進(jìn)膽汁流，甚至還可能使其減慢。
很多激素和肽類都對Oddi括約肌有影響，其中縮膽囊素對括約肌的作用研究較為廣泛，它可使膽囊收縮，降低Oddi括約肌包括胰管括約肌的張力及收縮幅度。促胰液素對膽道括約肌無明顯作用，但對胰管括約肌則有抑制作用，而對膽管括約肌則僅在藥物劑量下才發(fā)揮抑制作用。此外，經(jīng)過動物實驗研究的激素及肽類有胃泌素、五肽胃泌素、組胺和前列腺素E1。組胺和前列腺素E1都能降低括約肌的收縮活力，前列腺素E2、胃動素及蛙皮素也有類似作用。血清素和內(nèi)啡肽則對Oddi括約肌不同部分有不同的作用。
部分藥物對括約肌作用的研究。丁基山莨菪堿可阻斷括約肌的收縮活動并降低基礎(chǔ)壓;舌下含化硝酸甘油可降低括約肌的基礎(chǔ)壓和收縮幅度，但不減少頻率;嗎啡既增加收縮的頻率也增加基礎(chǔ)壓;噴他佐辛(鎮(zhèn)痛新)僅增加基礎(chǔ)壓，而丁丙諾非(叔丁啡)則對括約肌無任何作用;哌替啶可降低收縮頻率;安定對基礎(chǔ)壓和收縮活動都沒有影響;對于Oddi括約肌運(yùn)動障礙者，硝苯地平(心痛定)可降低括約肌的各種活動，但對正常人則沒有這種作用;膽道局部灌注乙醇可明顯提高基礎(chǔ)壓，但乙醇經(jīng)胃和經(jīng)靜脈途徑進(jìn)入體內(nèi)的效應(yīng)則各不同。