風(fēng)濕熱

(一)發(fā)病原因
1.鏈球菌感染和免疫反應(yīng)學(xué)說(shuō) 風(fēng)濕熱的病因和發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全闡明，但目前公認(rèn)風(fēng)濕熱是由于甲族乙型鏈球菌咽部感染后，產(chǎn)生自身免疫性疾病。
2.病毒感染學(xué)說(shuō) 近年來(lái)有關(guān)學(xué)者對(duì)病毒感染學(xué)說(shuō)較為關(guān)注，認(rèn)為風(fēng)濕熱可能與柯薩奇B3、B4病毒感染有關(guān)。
3.遺傳因素 最近發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕熱患者中有遺傳標(biāo)記存在，應(yīng)用一種含有稱為883 B細(xì)胞同種抗原(allogeneicantigen)的血清，大約72%風(fēng)濕熱患者呈陽(yáng)性反應(yīng)。
4.免疫功能 免疫功能狀態(tài)的變化也可能參與風(fēng)濕熱的發(fā)生。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.發(fā)病機(jī)制
(1)鏈球菌感染和免疫反應(yīng)學(xué)說(shuō)：雖然風(fēng)濕熱的病因和發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全闡明，但目前公認(rèn)風(fēng)濕熱是由于甲族乙型鏈球菌咽部感染后，產(chǎn)生自身免疫性疾病。業(yè)已證實(shí)，人體組織和鏈球菌的某些結(jié)構(gòu)有交叉抗原性，因此機(jī)體可錯(cuò)將鏈球菌誤認(rèn)為是“自體”，而不產(chǎn)生正常免疫反應(yīng)將其清除;一旦機(jī)體免疫功能發(fā)生改變，鏈球菌作為抗原進(jìn)入人體可產(chǎn)生相應(yīng)抗體。目前已能檢出多種自身抗體，如抗心肌抗體、抗M蛋白抗體、抗心瓣膜多糖抗體、抗神經(jīng)元抗體等。該類抗體不僅與鏈球菌有關(guān)抗原發(fā)生反應(yīng)，同時(shí)也可作用于自身心肌、心瓣膜、神經(jīng)組織及結(jié)締組織的有關(guān)抗原，造成自身免疫反應(yīng)，導(dǎo)致相應(yīng)組織損傷，引起風(fēng)濕熱的發(fā)生。在風(fēng)濕熱的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，細(xì)胞免疫機(jī)制也起重要作用。通過(guò)免疫組織化學(xué)技術(shù)，證實(shí)風(fēng)濕熱病灶以T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主。風(fēng)濕熱患者血循環(huán)中有淋巴細(xì)胞反應(yīng)增強(qiáng)以及一系列細(xì)胞免疫反應(yīng)標(biāo)記物激活，如白介素(IL-1、IL-2)、腫瘤壞死因子-γ(TNF-γ)增高，白細(xì)胞移動(dòng)抑制作用增強(qiáng)，自然殺傷細(xì)胞(NK)和單核細(xì)胞毒性增高，T淋巴細(xì)胞對(duì)鏈球菌抗原反應(yīng)加強(qiáng)，吞噬細(xì)胞產(chǎn)生自由基，外周血和心臟組織細(xì)胞中促凝血活性增高等，均表明細(xì)胞免疫在風(fēng)濕熱發(fā)病過(guò)程中起重要作用。
(2)病毒感染學(xué)說(shuō)：近年來(lái)有關(guān)學(xué)者對(duì)病毒感染學(xué)說(shuō)較為關(guān)注，認(rèn)為風(fēng)濕熱可能與柯薩奇B3、B4病毒感染有關(guān)，其根據(jù)是：
①在部分風(fēng)心病患者血清中柯薩奇B3、B4抗體滴定度明顯升高;
②風(fēng)心病患者左房及心瓣膜上曾發(fā)現(xiàn)嗜心病毒;
③當(dāng)爪哇猴感染柯薩奇B4病毒后，可產(chǎn)生類似風(fēng)心病的病理改變。但此學(xué)說(shuō)尚未被普遍接受，且難以解釋青霉素確實(shí)對(duì)預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)有顯著療效。不少學(xué)者認(rèn)為，病毒感染可能為鏈球菌感染創(chuàng)造條件，在風(fēng)濕熱發(fā)生過(guò)程中起誘因作用。
(3)遺傳因素：最近發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕熱患者中有遺傳標(biāo)記存在，應(yīng)用一種含有稱為883 B細(xì)胞同種抗原(allogeneicantigen)的血清，大約72%風(fēng)濕熱患者呈陽(yáng)性反應(yīng)。針對(duì)B細(xì)胞同種抗原也已產(chǎn)生出單克隆抗體D8/17，急性風(fēng)濕熱患者80%～100%呈陽(yáng)性，而對(duì)照組僅15%陽(yáng)性，因此有可能采用單克隆抗體來(lái)篩選急性風(fēng)濕熱易感人群。通過(guò)免疫遺傳學(xué)的研究，發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕熱患者及其親屬中，其免疫系統(tǒng)的細(xì)胞上有特殊的抗原表達(dá)，多數(shù)報(bào)告伴同HLA-DR4頻率增高，此外也有HLA-DQAl和DQB1某些位點(diǎn)出現(xiàn)頻率增高。該研究的進(jìn)展有可能在廣大人群中發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕熱和易患者，以進(jìn)行針對(duì)性防治。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，遺傳因素可作為易患因素之一，但同一家庭中多個(gè)成員的發(fā)病，最可能原因還是與生活環(huán)境相同和易于互相感染有關(guān)。
(4)免疫功能：免疫功能狀態(tài)的變化也可能參與風(fēng)濕熱的發(fā)生。在風(fēng)濕熱和風(fēng)濕活動(dòng)時(shí)常有免疫球蛋白IgG、IgA和IgM升高;血中雖有白細(xì)胞增多，但其吞噬能力降低，淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)結(jié)果顯示淋巴細(xì)胞向原淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率降低，表明有細(xì)胞免疫功能缺陷。此外細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)在本病病程中也很重要。
至于營(yíng)養(yǎng)不良學(xué)說(shuō)、微量元素與風(fēng)濕熱的關(guān)系(目前發(fā)現(xiàn)缺鋅與風(fēng)濕熱及風(fēng)心病的免疫病理學(xué)機(jī)制有密切關(guān)系)、內(nèi)分泌障礙等，還在繼續(xù)探索中?？傊L(fēng)濕熱的發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，它是鏈球菌咽部感染后和機(jī)體免疫狀態(tài)等多種因素共同作用的結(jié)果。
2.病理 風(fēng)濕熱是全身性結(jié)締組織炎癥，根據(jù)病變發(fā)生的過(guò)程可以分為3期。
(1)變性滲出期：結(jié)締組織中膠原纖維分裂、腫脹、形成玻璃樣和纖維素樣變性。變性病灶周圍有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等炎癥反應(yīng)的細(xì)胞浸潤(rùn)。本期可持續(xù)1～2個(gè)月，恢復(fù)或進(jìn)入第2、3期。
(2)增殖期：在上述病變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)風(fēng)濕性肉芽腫或風(fēng)濕小體(Aschoff body)，這是風(fēng)濕熱的特征性病變，是病理學(xué)確診風(fēng)濕熱的依據(jù)和風(fēng)濕活動(dòng)的指標(biāo)。小體中央有纖維素樣壞死，其邊緣有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，并有風(fēng)濕細(xì)胞。風(fēng)濕細(xì)胞呈圓形、橢圓形或多角形，胞漿豐富呈嗜堿性，胞核空，具有明顯的核仁，有時(shí)出現(xiàn)雙核或多核形成巨細(xì)胞，而進(jìn)入硬化期。此期可持續(xù)3～4個(gè)月。
(3)硬化期：風(fēng)濕小體中央的變性壞死物質(zhì)逐漸被吸收，滲出的炎癥細(xì)胞減少，纖維組織增生，在肉芽腫部位形成瘢痕組織。
由于本病常反復(fù)發(fā)作，上述3期的發(fā)展過(guò)程可交錯(cuò)存在，歷時(shí)需4～6個(gè)月。第1期和第2期中常伴有漿液滲出和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，這種滲出性病變?cè)诤艽蟪潭壬蠜Q定著臨床上各種癥狀的產(chǎn)生。在關(guān)節(jié)和心包的病理變化以滲出性為主，而瘢痕的形成則主要限于心內(nèi)膜和心肌，特別是瓣膜。
風(fēng)濕熱的炎癥病變累及全身結(jié)締組織的膠原纖維，早期以關(guān)節(jié)和心臟受累為多，而后以心臟損害為主。各期病變?cè)谑芾燮鞴僦杏兴鶄?cè)重，如在關(guān)節(jié)和心包以滲出為主，形成關(guān)節(jié)炎和心包炎。以后滲出物可完全吸收，少數(shù)心包滲出物吸收不完全，極化形成部分粘連，在心肌和心內(nèi)膜主要是增殖性病變，以后形成瘢痕增殖。心瓣膜的增殖性病變及粘連常導(dǎo)致慢性風(fēng)濕性心瓣膜病。