溶血性貧血

(一)發(fā)病原因
對(duì)溶血性疾病可按不同方式分類(lèi)：按病因分為紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷與紅細(xì)胞外因素;或分為先天性和后天獲得性;也可按紅細(xì)胞破壞場(chǎng)所分血管內(nèi)溶血與血管外溶血等。
除陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥(PNH)以外，所有紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷都是先天性的，而絕大多數(shù)紅細(xì)胞外溶血因素所致都是后天獲得性的。有些情況是在紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷的基礎(chǔ)上又有外界因素誘發(fā)溶血。
(二)發(fā)病機(jī)制
溶血的分子病理學(xué)機(jī)制是紅細(xì)胞膜的改變。紅細(xì)胞膜的病變導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞的機(jī)制可涉及多個(gè)方面：
1.膜的完整性遭到破壞 例如紅細(xì)胞表面的抗原與相應(yīng)的抗體發(fā)生反應(yīng)，若能激活補(bǔ)體則補(bǔ)體的終末復(fù)合物可穿通紅細(xì)胞膜。又如梭狀芽孢桿菌產(chǎn)生的磷脂酶C能分解紅細(xì)胞膜的磷脂。此外，有微血管病變時(shí)，紅細(xì)胞在循環(huán)過(guò)程中遭受機(jī)械損傷，也可直接損傷膜的完整性而發(fā)生溶血。
2.膜改變而被吞噬細(xì)胞辨認(rèn)和清除 吞噬細(xì)胞有識(shí)別異常細(xì)胞能力。吞噬細(xì)胞有IgG/Fc段受體及C3b受體，若膜表面附有IgG或C3b則可被吞噬細(xì)胞辨認(rèn)，整個(gè)細(xì)胞或一部分膜被吞掉。此外，如G-6-PD缺乏時(shí)有Heinz小體附著在膜上、珠蛋白生成障礙性貧血有氧化的珠蛋白結(jié)合在膜上，膜結(jié)構(gòu)和細(xì)胞形態(tài)異常均可被吞噬細(xì)胞認(rèn)出而清除。
3.紅細(xì)胞膜的穩(wěn)定性和細(xì)胞變形性減低 紅細(xì)胞在微循環(huán)及通過(guò)脾竇小孔(直徑比紅細(xì)胞還小)時(shí)，需有較大的變形能力。紅細(xì)胞在一定外力作用下改變形狀的能力稱(chēng)為可變形性。若可變形性減低，則紅細(xì)胞在穿過(guò)微血管和細(xì)小孔隙時(shí)易被擠傷和扣留。另外，紅細(xì)胞在長(zhǎng)時(shí)間長(zhǎng)距離的不斷運(yùn)行過(guò)程中需要一個(gè)有韌性的膜，能耐受一定的機(jī)械損傷，保持膜的完整和穩(wěn)定，否則紅細(xì)胞在運(yùn)行過(guò)程中就會(huì)破裂。紅細(xì)胞變形性取決于膜的性能，如膜的微黏度和彈性、紅細(xì)胞內(nèi)容物如血紅蛋白的性質(zhì)和濃度、膜面積和細(xì)胞體積之比等。正常紅細(xì)胞呈雙凹盤(pán)形，其表面積比包裹細(xì)胞內(nèi)容物的最小面積大60%～70%，因而有利于細(xì)胞變形。任何原因引起的球形或口形細(xì)胞，其表面積與細(xì)胞體積的比值減低，都會(huì)使變形性減低。鐮狀紅細(xì)胞的血紅蛋白不正常，且有水分不足，加上膜的繼發(fā)性改變，變形性差。膜脂質(zhì)的某些變化使膜的微黏度增加，流動(dòng)性減低也可能影響膜的可變形性。另外，膜的彈性可使紅細(xì)胞改變形狀后又恢復(fù)原形，彈性減低也會(huì)影響膜的變形能力。變形能力差的紅細(xì)胞可引起一些血液流變學(xué)的變化，同時(shí)變形性差的紅細(xì)胞在循環(huán)中也容易遭受過(guò)多的機(jī)械損傷，若膜的穩(wěn)定性差，則易破壞。變形性差的紅細(xì)胞也容易在微循環(huán)特別是脾臟中滯留，進(jìn)一步發(fā)生變化，并被吞噬細(xì)胞清除。膜的穩(wěn)定性主要取決于紅細(xì)胞膜的骨架蛋白特別是膜收縮蛋白的結(jié)構(gòu)和功能，例如遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥患者的紅細(xì)胞膜中的收縮蛋白二聚體不能形成正常的四聚體，則耐受機(jī)械創(chuàng)傷的能力差。α地中海貧血的紅細(xì)胞膜變形性差，但穩(wěn)定性并不差;而β地中海貧血的紅細(xì)胞膜變形性及穩(wěn)定性都差。遭受不同原因的氧化損傷后，紅細(xì)胞膜的不飽和脂肪酸易遭氧化，膜蛋白及血紅蛋白也易受氧化損傷，影響紅細(xì)胞膜蛋白特別是骨架蛋白，而且氧化的血紅蛋白或珠蛋白又可與膜蛋白交聯(lián)，影響紅細(xì)胞變形性,同時(shí)也易被吞噬細(xì)胞清除。過(guò)去認(rèn)為G-6-PD缺乏者發(fā)生氧化溶血時(shí)，紅細(xì)胞破壞主要在血管內(nèi)，近知有很大部分是被吞噬細(xì)胞破壞。
總之，不論什么原因引起的紅細(xì)胞膜變化，嚴(yán)重者則紅細(xì)胞在血循環(huán)中即行破壞;膜變化較輕者或可繼續(xù)運(yùn)行，或被吞噬細(xì)胞清除;介乎二者之間的則依紅細(xì)胞膜病變的發(fā)展和在循環(huán)過(guò)程中遇到的各種外界不利因素的影響，最終在血管中破壞，或被吞噬細(xì)胞清除。