脾動(dòng)脈瘤

(一)發(fā)病原因
一般認(rèn)為，脾動(dòng)脈瘤的形成是多種因素綜合作用的結(jié)果。
1.先天性動(dòng)脈組織缺損 Casgrove于1947年根據(jù)病理檢查認(rèn)為，脾動(dòng)脈中層組織及彈力纖維層的萎縮和缺損是造成脾動(dòng)脈瘤形成的重要原因。另外，脾動(dòng)脈瘤可與機(jī)體其他部位動(dòng)脈瘤同時(shí)存在，如常見的主動(dòng)脈瘤和顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。但這種多發(fā)性動(dòng)脈瘤僅占脾動(dòng)脈瘤全部病例的10%左右。因此，先天性動(dòng)脈結(jié)構(gòu)缺損不能完全解釋本病的發(fā)生原因。有作者提出所謂中央型纖維發(fā)育不良癥(medial fibrodysplasia)是脾動(dòng)脈瘤形成的原因之一。
2.門靜脈高壓癥 一組229例脾動(dòng)脈瘤資料中，20%伴有肝硬化、門靜脈高壓癥。Owens一組159例中，亦有相同比例的門脈高壓患者。我國一組220例門靜脈高壓癥中，73例行手術(shù)治療，其中2例發(fā)現(xiàn)脾動(dòng)脈瘤。說明門靜脈高壓癥與脾動(dòng)脈瘤的發(fā)生有一定關(guān)系。
3.動(dòng)脈硬化 Owens收集的159例脾動(dòng)脈瘤中，96例(60%)脾動(dòng)脈有動(dòng)脈粥樣硬化病變、動(dòng)脈內(nèi)膜透明變性或鈣化，脾動(dòng)脈呈蜿蜒扭曲狀，多為老年病人。
4.外傷 尤其上腹部穿透性損傷或槍彈傷，如傷及脾動(dòng)脈，可引起本病。
5.妊娠 妊娠與脾動(dòng)脈瘤的發(fā)生有重要關(guān)系。據(jù)統(tǒng)計(jì)，脾動(dòng)脈瘤多發(fā)生于婦女，發(fā)病率可高于男性2～4倍，尤其多次妊娠的婦女。約20%的脾動(dòng)脈瘤患者為妊娠期婦女，這足以說明二者之間的關(guān)系。但確切病因尚不清楚，是否因妊娠期內(nèi)分泌改變及血流動(dòng)力學(xué)變化而引發(fā)動(dòng)脈病變，還不能完全肯定。
6.心臟瓣膜病和脾動(dòng)脈栓塞 約23%的脾動(dòng)脈瘤患者行病理檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)脾動(dòng)脈內(nèi)有栓子形成，而這些患者絕大多數(shù)有心臟瓣膜病變。
7.脾動(dòng)脈炎 全身性大動(dòng)脈炎或單純脾動(dòng)脈炎引起動(dòng)脈壁玻璃樣變性，甚至纖維素性壞死，管壁脆弱，易發(fā)生局部性動(dòng)脈壁擴(kuò)張，漸可發(fā)展成脾動(dòng)脈瘤。
8.梅毒 是全身性梅毒感染病變的組成部分。
9.真菌感染 表現(xiàn)為局部的脾動(dòng)脈病變。
10.涉及脾動(dòng)脈壁的炎性過程 如急性胰腺炎，偶可誘發(fā)脾動(dòng)脈瘤。
綜上所述，脾動(dòng)脈瘤的形成很可能是多種因素綜合作用的結(jié)果，但女性，尤其多次妊娠婦女是本病的高發(fā)人群。
(二)發(fā)病機(jī)制
脾動(dòng)脈瘤的發(fā)生機(jī)制尚無定論。據(jù)血流動(dòng)力學(xué)和人工血流循環(huán)模式研究認(rèn)為，首先是動(dòng)脈正常修復(fù)因素與損傷因素失去平衡，后者占了優(yōu)勢(shì)。其次，脾動(dòng)脈部分狹窄，雖無損傷動(dòng)脈壁因素，但亦可導(dǎo)致動(dòng)脈瘤發(fā)生。門靜脈高壓癥時(shí)，脾靜脈壓力明顯增加，管壁擴(kuò)張，表現(xiàn)為屈曲繞節(jié)狀，甚至呈瘤樣擴(kuò)張;同時(shí)脾臟本身也可有靜脈竇擴(kuò)張及纖維組織增生。這樣勢(shì)必導(dǎo)致脾動(dòng)脈壓力增高，管徑增粗，管壁硬化，纖維變性，動(dòng)脈壁厚薄不均，增厚處管徑狹窄，薄弱處則出現(xiàn)囊性擴(kuò)張以至形成動(dòng)脈瘤。
脾動(dòng)脈瘤大體所見，主要是不同程度的脾動(dòng)脈囊性擴(kuò)張或球形擴(kuò)張，直徑為0.6～3.0cm，平均2.0cm。鏡下所見為血管硬化，脈管中層纖維化或壞死，內(nèi)層彈力纖維鈣化、重疊、破裂，甚至消失。
根據(jù)瘤體發(fā)生的部位可分3型：①遠(yuǎn)離脾門型：瘤體位于脾動(dòng)脈主干，距脾臟5cm以上;②近脾門型：瘤體位于脾門處脾動(dòng)脈分支上，甚至伸入脾實(shí)質(zhì);③中間型：介于上述兩者之間，瘤體位于脾動(dòng)脈主干及分支之間，此型多見。
脾動(dòng)脈瘤絕大多數(shù)為單發(fā)，多發(fā)者則瘤體較小。瘤體直徑在2.0cm以上者即有破裂危險(xiǎn)。脾動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生率約為3%，一旦發(fā)生破裂，病死率較高。破裂前動(dòng)脈壁先有裂隙，繼之出現(xiàn)局部血腫。如過程緩慢，血腫不大，時(shí)間稍久即可與周圍形成粘連。如存在腹壓增高因素、外傷、血壓升高等情況，即可誘發(fā)瘤體破裂。