先天性膽管囊狀擴(kuò)張

(一)發(fā)病原因
1.先天性因素
(1)膽管上皮異常增殖學(xué)說(shuō)：1936年Yotsuyanagi提出的先天因素學(xué)說(shuō)為多數(shù)人接受。他認(rèn)為胚胎時(shí)期膽管發(fā)生過(guò)程中其上皮增殖異常，導(dǎo)致膽管各處的上皮增生速度不均勻，下部入十二指腸段狹窄，使膽管壓力增高，上部膽管發(fā)育不良處擴(kuò)張。Alonson-Lej等提出胚胎期發(fā)育不良，膽管上皮空泡化，局部管壁薄弱。
(2)胰、膽管合流異常學(xué)說(shuō)：人們已通過(guò)各種手段發(fā)現(xiàn)該病幾乎都存在著胰膽管合流異?，F(xiàn)象。宮野通過(guò)擴(kuò)張膽管的膽汁內(nèi)淀粉酶值的異常增高，間接證明了合流異常。
Babbitt、John等通過(guò)觀察該病人的造影片發(fā)現(xiàn)：①主胰管和膽總管交接處距離Vater壺腹部較遠(yuǎn)，形成2～3.5cm的共同通道(正常<0.5cm);②主胰管與膽總管匯合成直角，胰管內(nèi)壓力高達(dá)2.94～4.9kPa(22.1～36.8mmHg)，膽總管內(nèi)壓為2.45～2.94kPa(18.4～22.1mmHg)。如此特點(diǎn)導(dǎo)致胰液反流，胰酶活性增強(qiáng)，使膽管黏膜破壞，管壁纖維化。當(dāng)膽管壓力增高時(shí)則易產(chǎn)生囊狀擴(kuò)張。能氏等在實(shí)驗(yàn)時(shí)將人的胰液灌注入小山羊的膽囊內(nèi)，形態(tài)學(xué)發(fā)現(xiàn)類似于先天性膽管擴(kuò)張癥的改變。Arima等應(yīng)用選擇性胰膽管造影術(shù)對(duì)16例膽管囊腫病人行術(shù)中膽道造影，結(jié)果全都有胰膽管系統(tǒng)異常連接。
(3)神經(jīng)發(fā)育異常學(xué)說(shuō)：1943年Shallow指出先天性膽管囊腫發(fā)生部位有神經(jīng)細(xì)胞的缺陷，類似于巨結(jié)腸的改變。楊宏偉等人通過(guò)對(duì)正常小兒及胎兒與該病人膽總管末端神經(jīng)分布的組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：先天性膽管囊腫末端狹窄段神經(jīng)分布異常減少是一種原發(fā)性病變。膽總管遠(yuǎn)端的痙攣性狹窄是該病病因之一，這是一種先天發(fā)育異?，F(xiàn)象。胰膽管合流異常可能與囊腫末端神經(jīng)發(fā)育異常同時(shí)存在，由于神經(jīng)發(fā)育異常遠(yuǎn)段出現(xiàn)痙攣性狹窄，胰液分泌壓力高于膽管內(nèi)壓，反流持續(xù)存在，破壞膽管壁，二者共同作用形成膽管囊腫。近年來(lái)有學(xué)者認(rèn)為，膽管上皮病毒感染，如乙型肝炎抗原等也可引起管腔阻塞或者管壁薄弱而產(chǎn)生囊腫畸形、膽管閉鎖等。
2.后天性因素 有學(xué)者認(rèn)為膽管囊腫，尤其是成人型膽管囊腫，主要是由于膽管完全或者是不完全性梗阻，導(dǎo)致膽汁淤滯、感染，使膽管壁發(fā)生纖維化而喪失彈性，當(dāng)膽管內(nèi)壓力增高時(shí)，出現(xiàn)繼發(fā)性近端膽管擴(kuò)張，逐漸形成囊腫。梗阻原因多為膽管炎癥、膽管結(jié)石、腫瘤或者繼發(fā)于損傷，另外妊娠、肝門部淋巴結(jié)腫大、胰腺腫瘤、內(nèi)臟下垂以及十二指腸內(nèi)乳頭狀瘤等均可導(dǎo)致膽管下端梗阻而引起本病。是否能夠否認(rèn)這些后天因素所導(dǎo)致囊性擴(kuò)張病變是以潛在的先天異常因素的存在為前提，還有待于探討。
3.先天性因素合并后天因素 Kozloff等報(bào)道1例成年人初次開腹手術(shù)膽管正常，但再次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)有膽總管囊腫形成。Kato等將幼犬與成齡犬的膽管黏膜局部刮除后，結(jié)扎膽管遠(yuǎn)端，結(jié)果僅幼犬產(chǎn)生了膽管囊腫，而成齡犬無(wú)此結(jié)果。此實(shí)驗(yàn)也說(shuō)明，膽管囊腫是由于膽管壁先天性薄弱因素基礎(chǔ)上輔以后天膽管梗阻因素而發(fā)生的。膽管囊腫的形成一般應(yīng)具備兩個(gè)條件：管壁狹窄和膽管壓力增高因素，后者必然是以膽管下端梗阻為前提的。
(二)發(fā)病機(jī)制
膽管囊狀擴(kuò)張癥最常見于膽總管，其橫徑大小不等，可達(dá)3～25cm，個(gè)別報(bào)道囊腫容量高達(dá)10L。囊內(nèi)含有變性膽汁，多呈棕綠色，如合并感染常為革蘭陰性菌和(或)厭氧菌所致，部分病例存在膽泥或膽石。膽管囊壁常增厚，約2～10mm，由纖維炎性組織構(gòu)成，中間散在有平滑肌纖維和腺體組織，內(nèi)面缺乏正常黏膜，但常襯有柱狀上皮，有時(shí)可見斑片狀壞死灶。急性炎癥期病變嚴(yán)重者可造成囊壁壞死穿孔。有些病例同時(shí)合并其他先天性畸形，如多囊腎、先天性肝纖維化、膽道閉鎖等，約有2.5%發(fā)生囊壁癌變。
先天性膽總管囊狀擴(kuò)張癥有多種分類方法，基本情況如下(圖1)。
Ⅰ型：囊腫型，臨床多見，占80%以上。膽(總)管呈囊狀或梭狀擴(kuò)張，其3個(gè)亞型為狹義的膽總管囊腫、節(jié)段性膽總管擴(kuò)張和彌漫性肝外膽管擴(kuò)張。
Ⅱ型：憩室型，自膽總管側(cè)壁長(zhǎng)出憩室狀物。膽總管本身正常或輕度擴(kuò)張。
Ⅲ型：十二指腸(壁內(nèi)段)膨出型，膽總管末段在十二指腸內(nèi)呈囊狀膨出，胰管和膽總管匯入膨出部。
Ⅳ型：多發(fā)憩室型，在膽(總)管側(cè)壁長(zhǎng)出多個(gè)憩室。
迄今較完整的分型當(dāng)推Todani分類法，此法基本能概括本病。
Ⅰ～Ⅲ型與上述分型相同。
Ⅳ-A型：肝內(nèi)及肝外膽管多發(fā)性囊腫。
Ⅳ-B型：肝外膽管多發(fā)性囊腫。
Ⅴ型：肝內(nèi)膽管單發(fā)或多發(fā)性囊腫。
國(guó)內(nèi)有作者建議，將膽管擴(kuò)張癥分為先天性和繼發(fā)性兩大類，然后按部位、形態(tài)、伴發(fā)病等進(jìn)一步分型，值得探討。