卵巢惡性腹膜間皮瘤

(一)發(fā)病原因
1946年，Wyers首先注意到惡性間皮瘤似乎與接觸石棉有關(guān)。1960年Wagnert等肯定了間皮瘤的發(fā)生和接觸石棉粉塵的密切關(guān)系。以后各家報(bào)道有石棉接觸史的病人所占比例迥異，從0%～100%，多數(shù)文獻(xiàn)為70%～80%。石棉的接觸途徑包括職業(yè)、環(huán)境及石棉工人的家庭成員，其中最主要的接觸是職業(yè)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，船廠工人、紡織工人、管道工人、焊工、油漆匠及建筑工的發(fā)生率較一般人群高300倍。在這些廠礦附近的居民及石棉工人家屬的發(fā)病率，也明顯高于普通人。石棉是一種普遍存在的物質(zhì)，在工業(yè)上的用途有3000種。據(jù)電鏡對尸檢的觀察，發(fā)現(xiàn)幾乎100%的都市人口肺組織中都隱藏著石棉纖維。石棉的致癌力與接觸的時(shí)間、接觸的量有關(guān)，還與石棉纖維的類型、特性、長度及宿主的敏感性有關(guān)。已觀察到實(shí)驗(yàn)動(dòng)物吸入或注入石棉纖維后誘發(fā)間皮增生、非典型增生到癌變的過程。3種石棉纖維有同樣的致癌力。人的間皮瘤主要是由青石棉所引起，其次是鐵石棉和透閃石，其物理形狀比化學(xué)成分更為重要，致癌纖維為0.5～50μm長度的細(xì)絲。一般先吸入呼吸道，然后通過橫膈或血流吸入腹腔。沉積在組織中的石棉細(xì)絲，由于含鐵蛋白沉積而形成金黃色或棕紅色長短、粗細(xì)不一的塊節(jié)狀或彎曲小體，稱石棉小體，這在組織切片中易辨認(rèn)，有些小體邊緣可出現(xiàn)異物巨細(xì)胞反應(yīng)。曾對84例腹膜間皮瘤進(jìn)行觀察，其中54例有職業(yè)石棉接觸史，并在肺組織內(nèi)發(fā)現(xiàn)了一定數(shù)量的石棉小體。一般認(rèn)為與石棉接觸的量越大和時(shí)間越長，發(fā)現(xiàn)腹膜間皮瘤的機(jī)會(huì)越多。從接觸石棉到間皮瘤發(fā)病，短不到1年，長可達(dá)50年以上。多數(shù)作者認(rèn)為有一個(gè)比較長的潛伏期，平均33～43年，故發(fā)病年齡以50～70歲多見，男性多于女性，約為2∶1，這可能是男性從事職業(yè)性石棉接觸較多的緣故。
間皮瘤的發(fā)生還可能與放射性物質(zhì)、病毒、遺傳、個(gè)體敏感性及慢性炎癥等刺激有關(guān)。盆、腹腔惡性腫瘤放射治療后發(fā)生惡性間皮瘤的也有報(bào)道，其潛伏期往往比較長，因此對經(jīng)放射治療后幸存10～20年病人的追隨是很有意義的?？梢婇g皮瘤的發(fā)生與其他腫瘤同樣存在多方面的因素。
(二)發(fā)病機(jī)制
有研究發(fā)現(xiàn)，石棉纖維在體外可抑制自然殺傷(NK)細(xì)胞的活性。Robinson(1989)認(rèn)為石棉纖維強(qiáng)力地抑制了抗癌免疫監(jiān)視中起重要作用的NK細(xì)胞活性，這至少是致癌的機(jī)制之一。
1.大體所見 根據(jù)腫瘤的生長方式和外形，可以分為彌漫型和局限型兩類，以前者更為常見。
彌漫型的生長特征是腹膜廣泛受累，常以下腹部或盆腔為重。腹膜的臟、壁層可見多數(shù)大小不一的瘤結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)邊界不清，廣基或有長短不一的蒂，有些可融合成較大的包塊(或稱母瘤)，色暗紅或灰白色，質(zhì)軟或脆，觸之易脫落。部分腫瘤可表現(xiàn)為漿膜面大片盔甲樣增厚，可達(dá)5cm。一些臟器如肝、脾、胰等包裹于腫瘤中，腸管粘連成團(tuán)，網(wǎng)膜呈餅狀，更嚴(yán)重時(shí)腹腔完全封閉。
局限型好發(fā)于上腹部或盆腔，常形成大塊腫塊附著于漿膜臟層，直徑可超過10cm，其質(zhì)軟而脆或纖維性較硬，有壞死、出血，對周圍組織如肝、脾、胰、胃腸道及后腹膜器官有不同程度的浸潤，腹膜臟、壁層還可見散在的小的瘤結(jié)節(jié)。個(gè)別局限型為單個(gè)腫瘤，包膜完整，可為良性或低度惡性，很少見。
一般來說，無論在哪一類，子宮附件大多與周圍癌組織粘連，界限不清，術(shù)后大體病理及顯微鏡檢查，子宮、卵巢為正常大小，絕經(jīng)后可萎縮，僅表面有癌結(jié)節(jié)。近年有報(bào)道以卵巢包塊表現(xiàn)為主的或僅限于卵巢的惡性間皮瘤。
2.光鏡所見 從組織學(xué)看間皮細(xì)胞具有雙向分化的特點(diǎn)，可向上皮細(xì)胞分化，形成上皮樣腫瘤(上皮型)，也可向間質(zhì)細(xì)胞分化形成梭形細(xì)胞腫瘤(肉瘤型)，還可形成兩種組織形態(tài)混合的腫瘤(混合型)，故一般分為3型。根據(jù)細(xì)胞的形態(tài)如有無異形性和巨瘤細(xì)胞，以及核分裂象的多少而區(qū)分良、惡性。但實(shí)際上，從臨床所見的腫瘤生物學(xué)行為來看，組織形態(tài)良性者仍有惡性的可能。
(1)上皮型：上皮細(xì)胞可呈高柱狀、立方或多邊形。排列為乳頭狀、腺管狀、索狀、片狀等。典型的上皮樣細(xì)胞胞質(zhì)輕度嗜酸性和呈細(xì)顆粒狀，常有空泡，胞核增大，有清楚的核膜和核仁，間變明顯的瘤細(xì)胞奇形怪狀，大小不一，多出現(xiàn)多核巨細(xì)胞，核分裂象多少不等，一般無明顯的基底膜。
(2)肉瘤型：瘤細(xì)胞呈梭形，排列呈帶或螺環(huán)形。分化高者，瘤細(xì)胞細(xì)而長，間質(zhì)有膠原纖維及網(wǎng)狀纖維;分化低者，細(xì)胞短而粗，間質(zhì)中膠原纖維及網(wǎng)狀纖維少或無，核分裂象多少不等。
(3)混合型：上述兩型結(jié)構(gòu)呈不同程度的混合，介于二者之間的過渡型細(xì)胞也很常見。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道及北京協(xié)和醫(yī)院的資料，以上皮型為常見，混合型和肉瘤型多見于兒童。
3.組織化學(xué)、免疫組織化學(xué)及電鏡檢查
(1)組化法：用于檢測酸性和中性黏多糖，常用的方法有膠質(zhì)鐵染色(Coll Fe)、PAS染色、黏液卡紅染色。惡性間皮瘤能產(chǎn)生大量透明質(zhì)酸(酸性黏多糖)，而腺癌內(nèi)含有中性黏多糖。用玻璃酸酶消化后再行膠質(zhì)鐵染色(Coll Fe-D)，用淀粉酶消化后再進(jìn)行PAS染色(PAS-D)或用黏液卡紅染色，在間皮瘤呈陰性反應(yīng)，而在腺癌多數(shù)呈陽性反應(yīng)(表2)。此3種方法可用于間皮瘤與腺癌的鑒別診斷，其中膠質(zhì)鐵染色較為可靠。
(2)免疫組化：常用的方法有抗癌胚抗原抗體染色(CEA)和抗細(xì)胞角蛋白抗體染色(Keratin)。綜合多數(shù)文獻(xiàn)，在間皮瘤中CEA的陽性率僅為15%，而在腺癌則為86%。Keratin在二者均多數(shù)陽性。CEA陰性而Keratin陽性，有助于間皮瘤的診斷。
(3)電鏡：超微結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)包括密集細(xì)長的微絨毛、糖原、橋粒、基底膜、張力微絲。然而這些特點(diǎn)與腺癌的超微結(jié)構(gòu)特點(diǎn)部分重疊。Warhol(1982)等首先提出了定量研究，發(fā)現(xiàn)前者平均微絨毛長度與直徑比值(LDR)為11.9，而后者為5.28，兩者具有顯著性差異(P<0.01)，還發(fā)現(xiàn)間皮瘤細(xì)胞漿內(nèi)含有豐富的張力微絲，而在腺癌中則很少或缺乏。張力微絲和LDR是診斷間皮瘤很好的參數(shù)，并已被以后的研究證實(shí)。國內(nèi)有學(xué)者研究認(rèn)為，平均微絨毛長寬比值大于11以上者為惡性間皮瘤，而轉(zhuǎn)移性腺癌的平均微絨毛長寬比值<5。