糖尿病心肌病

(一)發(fā)病原因
糖尿病心肌病發(fā)病原因可能為：
1.心肌細(xì)胞代謝紊亂 糖尿病患者的收縮蛋白或鈣調(diào)節(jié)蛋白經(jīng)蛋白激酶c(PK-c)和一氧化氮(NO)等第二信使介導(dǎo)發(fā)生糖基化，導(dǎo)致其功能異常。
2.心肌細(xì)胞鈣轉(zhuǎn)運缺陷 心肌細(xì)胞外葡萄糖水平的升高直接引起細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度的改變?，F(xiàn)發(fā)現(xiàn)2型糖尿病的心肌細(xì)胞鈉鈣交換受抑制，而肌漿網(wǎng)Ca 泵正常，使逐漸Ca 濃聚于肌漿網(wǎng)。Ca 超負(fù)荷的心肌肌漿網(wǎng)，可增加自發(fā)性Ca 的釋放，心肌舒張時張力增高，心臟的順應(yīng)性下降。
3.冠狀動脈的微血管病變 糖尿病患者心肌存在彌漫性心肌壁內(nèi)小血管病變。
4.心肌間質(zhì)纖維化 是由于糖尿病病程較久由糖基化的膠原沉積所致。
5.心臟自主神經(jīng)病變 約83%的糖尿病患者出現(xiàn)心臟自主神經(jīng)病變。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.發(fā)病機(jī)制
(1)心肌細(xì)胞代謝紊亂：研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者心肌細(xì)胞的收縮蛋白或鈣調(diào)節(jié)蛋白經(jīng)蛋白激酶c(PK-c)和一氧化氮(NO)等第二信使介導(dǎo)發(fā)生的糖基化，可導(dǎo)致其功能異常。
糖尿病患者血脂增高能促進(jìn)血管壁細(xì)胞攝取脂質(zhì),VLDL-c更易轉(zhuǎn)變?yōu)槟懝檀减?，LDL糖化損害了肝細(xì)胞上的受體對其識別而使其代謝減慢，并通過另外受體結(jié)合而被巨噬細(xì)胞優(yōu)先吞噬和降解，堆積在巨噬細(xì)胞內(nèi)成為泡沫細(xì)胞而促進(jìn)動脈粥樣硬化斑塊的形成。糖尿病患者尤其是在血糖控制不良時，三酰甘油增加，脂蛋白氧化脂蛋白酶活性增高，致氧化蛋白成分和密度小的LDL增加，均成為血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞的胞質(zhì)毒，并參與動脈粥樣硬化的發(fā)生。糖尿病心肌病的病理學(xué)研究也呈現(xiàn)與代謝相關(guān)的廣泛性、彌漫性心肌損害：心肌細(xì)胞肥大、變性、灶性壞死、壞死區(qū)為纖維組織取代。
(2)心肌細(xì)胞鈣轉(zhuǎn)運缺陷：心肌細(xì)胞外葡萄糖水平的升高直接引起細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度的改變。Allo等研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病的心肌細(xì)胞鈉鈣交換受抑制，而肌漿網(wǎng)Ca2 泵正常，使Ca2 逐漸濃聚于肌漿網(wǎng)。Ca2 超負(fù)荷的心肌肌漿網(wǎng)，可增加自發(fā)性Ca2 的釋放，心肌舒張時張力增高，故2型糖尿病的心臟以順應(yīng)性下降為主。1型糖尿病的心肌細(xì)胞，其鈉鈣交換和Ca2 泵均受抑制，雖然細(xì)胞內(nèi)Ca2 濃度升高不明顯，但舒張期不能及時降低，故1型糖尿病患者的心臟以舒張功能異常為主。
(3)冠狀動脈微血管病變：微血管系指微小動脈和微小靜脈之間的毛細(xì)血管及微血管網(wǎng)。尸檢發(fā)現(xiàn)糖尿病患者的心肌存在彌漫性心肌壁內(nèi)小血管病變，而心肌壁外較大的冠狀動脈正常。組織學(xué)檢查顯示，小血管周圍脂肪浸潤、內(nèi)皮及內(nèi)皮下纖維增生、基膜增厚。死后心臟灌注觀察微循環(huán)的研究發(fā)現(xiàn)，50%的患者有微血管瘤存在，證實類似于視網(wǎng)膜和腎臟的小血管病變，在心臟同樣存在。上述病理改變可降低心肌小血管對血管活性物質(zhì)的反應(yīng)性而影響冠狀動脈的儲備功能。
(4)心肌間質(zhì)纖維化：糖尿病病程較久者，可顯示心肌纖維化以及PAS染色陽性物質(zhì)增多等的組織學(xué)改變，系由糖基化的膠原沉積所致，此外，尚與糖尿病微血管病變致心肌血供減少，加重纖維化形成有關(guān)。
(5)心臟自主神經(jīng)病變：約83%的糖尿病患者出現(xiàn)心臟自主神經(jīng)病變。病程早期以迷走神經(jīng)損害為主，延至晚期，則迷走及交感神經(jīng)均可累及。心電圖描記可發(fā)現(xiàn)持續(xù)性心動過速、Q-T間期延長、心率變異性減弱以及嚴(yán)重的室性心律失常等改變，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)無癥狀性心肌梗死以及心臟性猝死。
(6)其他：
①脂肪酸利用增加：最新研究提示糖尿病患者伴有葡萄糖的利用下降，而脂肪酸利用增加，導(dǎo)致毒性脂肪酸中間產(chǎn)物積聚，進(jìn)一步抑制心肌利用葡萄糖。這可能導(dǎo)致ATP耗竭、阻止乳酸生成、增加心肌氧耗，所有這些均造成心肌功能受損。
②微循環(huán)障礙引起心肌細(xì)胞缺血缺氧：糖尿病早期即可發(fā)生循環(huán)障礙，造成心肌間血流灌注不足，引起缺血，缺氧，加重了心肌細(xì)胞的二次損害，使心肌細(xì)胞供能供氧和代謝產(chǎn)物的堆積日益嚴(yán)重。
2.病理
(1)心肌細(xì)胞病變：心肌細(xì)胞肥大、變性、灶性壞死，壞死區(qū)纖維化。同時心肌肌凝蛋白ATP酶活性下降，肌漿網(wǎng)對鈣離子的攝取能力下降，舒張期心肌細(xì)胞內(nèi)游離鈣離子濃度增加，心肌舒張期順應(yīng)性下降。
(2)血管病變：為糖尿病性心肌病的特征性改變之一。主要累及肌間小動脈，而心外膜冠狀動脈完全正常(合并冠心病者除外)。主要表現(xiàn)為細(xì)小動脈血管內(nèi)膜及內(nèi)膜下增生、纖維化及PAS陽性物質(zhì)沉積，管腔變窄，使其舒張功能下降，冠狀循環(huán)儲備減低，毛細(xì)血管基底膜增厚及毛細(xì)血管瘤形成，并有大量糖原蛋白沉積，從而影響毛細(xì)血管的交換功能。
(3)間質(zhì)病變：一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)糖尿病性心肌病變與間質(zhì)有關(guān)。如心肌間質(zhì)的纖維化和PAS陽性物質(zhì)沉積。
(4)血流動力學(xué)改變：可表現(xiàn)為限制型心肌病和擴(kuò)張型心肌病兩種類型，前者多見于早期，主要為舒張功能障礙，后者多見于晚期，主要是左室擴(kuò)大、左室肥厚、收縮功能受損及左室舒張末壓增高，并可合并左室舒張功能障礙。