膽汁性腹膜炎

(一)發(fā)病原因
1.膽汁性腹膜炎是由各種病因?qū)е履懼苯恿魅牖蛲鉂B入腹膜腔內(nèi)引起急性或慢性繼發(fā)性腹膜炎。其病因如下：
(1)膽囊穿孔,最?？梢娪冢?br /> ①急性膽囊炎：膽汁性腹膜炎病因結(jié)石性、無結(jié)石性和傷寒。
②外傷：包括穿透性和鈍性。
③腫瘤：膽囊癌、胃或橫結(jié)腸癌侵犯。
④穿透性消化性潰瘍。
⑤Crohn病。
⑥特發(fā)性。
⑦血栓性血小板減少性紫癜等。
(2)肝臟/膽道系統(tǒng)損傷，常見于：
①肝臟活檢。
②經(jīng)皮肝膽道造影術(shù)。
③手術(shù)后并發(fā)癥。
④T型管移位。
⑤創(chuàng)傷：包括穿透性和鈍性。
(3)自發(fā)性膽道膽囊穿孔見于：
①兒童為發(fā)育性。
②成人：75%有膽總管結(jié)石、膽道囊腫破裂及膽道感染、膽道憩室。
(4)特發(fā)性。
①膽囊穿孔是發(fā)生膽汁性腹膜炎最常見的病因。約10%急性膽囊炎病人將會(huì)進(jìn)展為膽囊穿孔。膽囊穿孔可分為3型，Ⅰ型：游離穿孔，占30%。最常發(fā)生于膽囊底，由于局部缺乏保護(hù)性粘連而致膽汁流入腹膜腔內(nèi)，形成膽汁性彌漫性腹膜炎。Ⅱ型：局限性穿孔，占50%。膽汁溢出至鄰近的臟器(如肝臟、胃、十二指腸、結(jié)腸或小腸)、大網(wǎng)膜包裹或粘連，而導(dǎo)致局限性膿腫。Ⅲ型：慢性穿孔，占20%。其多緩慢地進(jìn)展為膽囊腸瘺。
②膽道手術(shù)或腹部創(chuàng)傷也是膽汁性腹膜炎的常見病因。外科手術(shù)中可由于膽囊或膽管直接損傷，或由于手術(shù)后膽囊、膽管手術(shù)殘端結(jié)扎線的脫落、吻合口漏，或引流管移位損傷等引致膽汁性腹膜炎。自從開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，膽管損傷的發(fā)生率增加了，在一大系病例研究中其發(fā)生率可達(dá)0.5%，而開放性膽囊切除術(shù)僅0.2%。
③膽汁性腹膜炎是肝臟活檢、經(jīng)皮肝膽道造影術(shù)、經(jīng)皮肝膽道引流術(shù)等少見的并發(fā)癥。其主要是經(jīng)肝穿刺時(shí)損傷或刺傷了膽囊或膽管系統(tǒng)而致穿孔、穿透，尤其因肝內(nèi)、外膽管系統(tǒng)機(jī)械性梗阻而致膽管擴(kuò)張的病人中見到。
2.膽道自發(fā)性穿孔是成人膽汁性腹膜炎極罕見的病因。其發(fā)病因素可能與下列因素有關(guān)
(1)由于Oddi括約肌痙攣或結(jié)石阻塞、十二指腸乳頭部位狹窄等而致膽管內(nèi)壓力升高。
(2)由于結(jié)石阻塞肝管或膽總管致管壁部分壓迫性壞死。
(3)膽管炎癥致管壁內(nèi)感染。
(4)膽道系統(tǒng)憩室或囊腫。
(5)由總肝管或膽總管壁內(nèi)血管發(fā)生血栓形成而致膽管部分壞死。
(6)由于肝硬化而致肝臟退縮。
(7)通過胰管和膽管共同通道開口處胰液反流，而致膽總管組織消化、侵蝕。
(8)解剖學(xué)結(jié)構(gòu)上的特點(diǎn)，如膽總管在膽囊管入口處的動(dòng)脈血供應(yīng)不足等。
(二)發(fā)病機(jī)制
膽汁性腹膜炎通常是由于無菌的膽汁溢流入腹腔腔內(nèi)，膽鹽的刺激及其化學(xué)毒性所致。若膽汁被污染或原發(fā)疾病有感染存在時(shí)，可致繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。最常見感染的細(xì)菌有大腸埃希桿菌、鏈球菌、腸球菌、克雷白肺炎桿菌及脆弱擬桿菌等，細(xì)菌含量常>105/ml。