鉤端螺旋體病的腎損害

(一)發(fā)病原因
病原體鉤端螺旋體(簡稱為鉤體)是引起本病的主要原因。鉤體在形態(tài)上具有12～18個(gè)螺旋，兩端有鉤，呈活躍的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，具有極強(qiáng)的穿透能力。鉤體可在含兔血清培養(yǎng)基有氧的條件下緩慢生長，但若接種于敏感動(dòng)物(如豚鼠和金地鼠)則可明顯提高陽性率。在體外適宜的條件下可存活1～3個(gè)月，而對寒冷、干燥和一般消毒劑非常敏感。目前鉤體主要是根據(jù)血清學(xué)反應(yīng)進(jìn)行分類。我國有18群70型，近年國內(nèi)已開展應(yīng)用鉤體的單克隆抗體技術(shù)進(jìn)行分類，用DNA探針對鉤體分類鑒定也取得初步的成功。
鉤體經(jīng)皮侵入人體后，可經(jīng)淋巴系統(tǒng)或直接進(jìn)入血循環(huán)繁殖，并產(chǎn)生毒素，而致全身毒血癥狀群。入侵的鉤體廣泛分布在人體內(nèi)各內(nèi)臟器官，但鉤體在器官中存在的量與器官的病損程度并不完全一致。鉤體本身并無直接的致病作用，而鉤體毒素與器官組織間的相互作用是引起組織損傷及其毛細(xì)血管損害的主要原因，隨病情的發(fā)展而出現(xiàn)各重要器官的功能嚴(yán)重紊亂。
以黃疸出血型鉤體病為例，其出血傾向并非凝血酶原或血小板的減少所致，而是與血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致的毛細(xì)血管損害相關(guān)。病理學(xué)檢查，如血管內(nèi)皮腫脹、肌漿網(wǎng)擴(kuò)大、線粒體腫大，這些內(nèi)皮細(xì)胞壞死的最初反應(yīng)在各臟器中均可出現(xiàn)，提示在內(nèi)皮壞死之前已出現(xiàn)內(nèi)皮的功能和通透性的改變。實(shí)質(zhì)肝細(xì)胞壞死及炎癥反應(yīng)輕微，提示其肝功能紊亂乃在肝細(xì)胞亞細(xì)胞水平上，酶功能紊亂所致。在對實(shí)驗(yàn)性急性腎衰的研究中發(fā)現(xiàn)，往往都存在明顯的缺血或毒素對腎的損傷，這與本病患者出現(xiàn)鉤體性敗血癥和全身對局部感染的反應(yīng)增強(qiáng)的感染相關(guān)調(diào)節(jié)機(jī)制有關(guān)，也提示鉤體是親腎性病原體之一。
通過腎小管微灌注技術(shù)測定腎小管的管腔側(cè)與上皮細(xì)胞內(nèi)側(cè)間的跨膜電位差、水及鈉鉀的通透性，發(fā)現(xiàn)在鉤體病模型動(dòng)物這些指標(biāo)異常，但當(dāng)加入加壓素后則恢復(fù)正常，提示鉤體病相關(guān)腎病的腎小管尿濃縮功能異常。除近端腎小管鈉重吸收障礙外，髓質(zhì)部分的集合管對加壓素反應(yīng)性減弱而導(dǎo)致水通透性降低可能也是一個(gè)重要的原因。
(二)發(fā)病機(jī)制
近年對鉤體病的發(fā)病機(jī)制提出新的觀點(diǎn)，認(rèn)為鉤體進(jìn)入人體后，被巨噬細(xì)胞吞噬而溶解，釋放出一種糖蛋白組分，即鉤體毒素，具有抑制Na -K -ATP酶的作用。這種細(xì)胞水平的作用與鉤體病臨床上的電解質(zhì)失衡、心律不齊及腹瀉等有密切關(guān)系。進(jìn)而提出Na -K -ATP酶是該毒素的特異性作用靶位，因?yàn)殂^體糖蛋白組分對各Na -K -ATP酶異構(gòu)體具有同樣的親和力及抑制作用。
近來還發(fā)現(xiàn)細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化作用對鉤體病血管病變的發(fā)生起著重要的作用。另有證據(jù)表明，腎小管上皮細(xì)胞外膜的某些組分可能直接參與了誘導(dǎo)和維持鉤體性間質(zhì)性腎炎的免疫機(jī)制。