亞急性聯(lián)合變性

(一)發(fā)病原因
近年研究提示脊髓亞急性聯(lián)合變性有自身的免疫學(xué)發(fā)病基礎(chǔ)。自身遺傳素質(zhì)可能起重要的作用。自身免疫功能紊亂，可產(chǎn)生胃壁細(xì)胞抗體或內(nèi)因子抗體，胃黏膜淋巴細(xì)胞浸潤，影響胃的泌酸功能和內(nèi)因子的分泌。在自身免疫萎縮性胃炎患者中，抗IF免疫球蛋白可能與維生素B12的選擇性吸收障礙關(guān)系密切。消化道疾病、胃腸道切除術(shù)后均可直接影響維生素B12的吸收而導(dǎo)致維生素B12缺乏。有資料表明部分胃切除患者15%有顯著的血清維生素B12含量下降。先天性內(nèi)因子缺乏或轉(zhuǎn)運鈷胺素代謝紊亂，均可影響維生素B12的代謝過程。亦有報道母乳喂養(yǎng)的嬰兒，由于母親攝入維生素B12過少而致嬰兒發(fā)病。
(二)發(fā)病機制
維生素B12因分子中含鈷，因而又稱鈷胺素。食物中的B12需結(jié)合在蛋白質(zhì)上，在胃中經(jīng)酸水解或在腸內(nèi)經(jīng)胰蛋白酶，使其與蛋白質(zhì)分開，然后和胃黏膜細(xì)胞分泌的一種特異糖蛋白所謂“內(nèi)因子”(intrinsic factor，IF)結(jié)合，在回腸遠(yuǎn)端吸收，通過回腸黏膜時，維生素B12與IF解離，同血漿中的轉(zhuǎn)鈷胺素Ⅱ結(jié)合，形成B12-T(Ⅱ)復(fù)合物。該復(fù)合物經(jīng)血液運輸，可與細(xì)胞表面受體結(jié)合進入細(xì)胞轉(zhuǎn)化變?yōu)榱u鈷胺素、甲基鈷胺素或5’-脫氧腺苷鈷胺素，前者可以轉(zhuǎn)化為后二者，多儲存在肝中。甲基鈷胺素參與同型半胱氨酸的甲基化反應(yīng)，生成蛋氨酸和四氫葉酸。5’-脫氧腺苷鈷胺素催化甲基丙二酰CoA轉(zhuǎn)變?yōu)殓牾oA。維生素B12缺乏可導(dǎo)致甲基四氫葉酸、半胱氨酸和甲基丙二酸尿癥。脂肪酸的合成也受影響，支鏈脂肪酸合成增加，神經(jīng)髓鞘的正常合成轉(zhuǎn)化受到干擾，正常細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)可能被破壞，神經(jīng)髓鞘出現(xiàn)變性退化，此為神經(jīng)系統(tǒng)損傷的主要機制。也有學(xué)者認(rèn)為神經(jīng)系統(tǒng)損傷主要是由于維生素B12的依賴酶(蛋氨酸合成酶，methionine synthetase)失活，使蛋氨酸生物合成減少所致。
病變主要在脊髓后索及側(cè)索中的錐體束。以中胸段脊髓受損最早也最嚴(yán)重，越向頸段病損越輕，上頸段脊髓只有后索受到損害，特別是在薄束。下腰段脊髓只累及錐體束。多先在后索的中心白質(zhì)中有一卵圓形蒼白區(qū)，并向周圍擴展，以后累及側(cè)索，嚴(yán)重者除皮質(zhì)不受損外，白質(zhì)包括后索、錐體束及脊髓小腦束等均被累及。損害區(qū)域髓鞘腫脹，斷裂而脫失，然后軸突隨之變性。以往曾認(rèn)為B12缺乏只引起脫髓鞘，并且動物實驗也有同樣的發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)已證明B12缺乏可造成軸突變性。早期治療可獲得完全恢復(fù)者，說明病變可停止在一定階段，此時軸突可能僅小部分受損，至于髓鞘已經(jīng)脫失是否又能再生，尚無定論。在病變過程中，可有星形膠質(zhì)細(xì)胞反應(yīng)。急性期星形細(xì)胞體輕度腫脹，突起變厚，數(shù)目增多;慢性發(fā)展者，先在受損早的區(qū)域膠質(zhì)纖維增生，而近期病變區(qū)域膠質(zhì)增生則不明顯。少數(shù)患者腦部白質(zhì)中血管周圍有小的界限不清晰的脫髓鞘灶，可見于冠狀放射，但不損害內(nèi)囊、大腦腳及腦橋上下行走的傳導(dǎo)束。病變特點和脊髓所見相似。此外可見毛細(xì)血管及小動脈出血及纖維化。
維生素B12缺乏是否引起周圍神經(jīng)變性有過爭論。早期的研究提示有節(jié)段性脫髓鞘，較近期的報道則認(rèn)為主要是軸突變性。肌肉活檢可發(fā)現(xiàn)軸突終末前部及終板有異常。
有惡性貧血時，骨髓中巨幼紅細(xì)胞增生占優(yōu)勢。周圍血中呈高色素巨紅細(xì)胞貧血，出現(xiàn)帶核紅細(xì)胞。