腹壁硬纖維瘤

(一)發(fā)病原因
本病發(fā)病原因尚不十分明了，可能與下述因素有關。
1.腹壁損傷 國內(nèi)外大多數(shù)學者認為腹壁損傷是導致本病的主要因素之一。筆者統(tǒng)計近年來國內(nèi)5組175例腹壁硬纖維瘤，其中有妊娠、分娩史者152例(86.9%)，有手術和傷史者35例(24.8%)。腹壁損傷導致發(fā)生硬纖維瘤的機制不清，可能與肌纖維破壞、局部出血、血腫修復過程中發(fā)生異常增生有關，也有學者認為與肌肉纖維破壞引起的自身免疫反應有關。但損傷因素不能解釋男性、無妊娠生育、無手術史或外傷史的病人發(fā)生腹壁硬纖維瘤的病因。腹壁損傷的常見原因有：
(1)手術：手術直接切斷腹壁肌肉或分離牽拉導致肌肉撕裂出血。
(2)腹部鈍挫傷：造成肌纖維破壞，局部出血或形成血腫。
(3)妊娠：因腹肌長期受到過度牽拉可造成腹壁慢性損傷，分娩時腹肌持續(xù)而劇烈地收縮，可造成肌纖維破壞、斷裂和肌纖維間出血。
2.內(nèi)分泌失調(diào) 近年的臨床觀察和實驗表明，本病可能與女性激素平衡失調(diào)有關。其依據(jù)為：
(1)本病多見于18～36歲生育期的女性，常在分娩后數(shù)年發(fā)生，絕經(jīng)后發(fā)病者少。
(2)本病經(jīng)卵巢放療去勢或者進入絕經(jīng)期后，腫瘤有逐漸自行消退的特點。
(3)少數(shù)病例應用雌激素受體拮抗劑(如他莫昔芬)治療有一定療效。
(4)動物實驗證明，雌激素可誘發(fā)此瘤的形成。Brasfield等在大白兔的腹壁肌層內(nèi)多次注射雌激素，結(jié)果導致了試驗動物腹壁硬纖維瘤的發(fā)生，應用睪酮、孕酮可抑制腫瘤的發(fā)展。
(5)硬纖維瘤的標本中可檢測到雌激素受體。
3.遺傳因素 早在1923年Nichols就發(fā)現(xiàn)家族性腺瘤樣息肉病(familial adenomatoid polyposis)的患者易患硬纖維瘤，Hizawa等報道在診斷為家族性腺瘤樣息肉病的49例患者中，有6例確診合并侵襲性纖維瘤病。另有統(tǒng)計結(jié)果顯示，家族性腺瘤樣息肉病患者硬纖維瘤發(fā)生率高達8%～38%，高于正常人群8～52倍。鑒于本病常同時伴有家族性腺瘤樣息肉病，而且自新生兒期就可發(fā)病或同胞同患本病等情況，有學者提出硬纖維瘤的發(fā)病可能與遺傳有關。
近年來國內(nèi)外學者研究發(fā)現(xiàn)，在一些散發(fā)和與家族性腺瘤樣息肉病有關的硬纖維瘤中，瘤組織內(nèi)可檢測到APC基因的5q缺失、第15外顯子發(fā)生突變等異常?，F(xiàn)已知APC基因能調(diào)節(jié)B鏈蛋白的表達，而后者則是細胞膜具有黏附連接功能的蛋白成員，并且作為Wingless信號傳導的中介體在細胞核內(nèi)與轉(zhuǎn)錄因子結(jié)合、激活基因轉(zhuǎn)錄。WntAPC-β鏈蛋白通路中兩中介體突變顯示，β鏈蛋白的穩(wěn)定在硬纖維瘤的發(fā)病中起關鍵作用。實驗發(fā)現(xiàn)，切斷APC基因，在其1526密碼子中插入一337個堿基對的AluⅠ序列，使之突變并提高硬纖維瘤細胞β鏈蛋白水平，有助于硬纖維瘤細胞的增殖。另有實驗發(fā)現(xiàn)，雖硬纖維瘤細胞內(nèi)含有高水平的β-鏈蛋白，而β鏈mRNA表達水平則正常，與周圍正常組織相同，提示瘤組織內(nèi)β-鏈蛋白的降解率較正常組織減低，亦是β鏈蛋白水平高的重要因素之一。以上研究表明，APC基因的缺失和突變，瘤組織內(nèi)β-鏈蛋白高水平表達和降解率減低所致的β鏈蛋白高水平及其在激活轉(zhuǎn)錄因子過程中的重要作用，在導致或促進本病發(fā)生發(fā)展中具有重要作用。
此外，通過原位雜交和免疫熒光檢查發(fā)現(xiàn)，硬纖維瘤細胞中存有C-sis基因高表達，該基因能促進血小板衍生性生長因子R的產(chǎn)生，而血小板衍生性生長因子R則具有促進硬纖維瘤細胞及其周圍纖維細胞有絲分裂的作用。
(二)發(fā)病機制
組織病理示硬纖維瘤大小不等，沒有包膜，邊緣不規(guī)則，向周圍組織呈浸潤性生長而界限不清，常為“分葉”狀的腫塊。切面質(zhì)地韌如橡皮，呈灰白色，纖維束呈編織條索狀排列，侵犯周圍組織(如肌肉、脂肪)。被侵犯的肌肉可出現(xiàn)萎縮變性。瘤組織可浸潤血管、神經(jīng)并破壞這些組織。偶見惡變?yōu)榈投葠盒缘睦w維肉瘤。
鏡下所見：腫瘤由分化良好的成纖維細胞增生和膠原纖維構(gòu)成，成纖維細胞及纖維之間往往呈波浪狀交錯排列，膠原纖維穿插于細胞之間。不同腫瘤或同一腫瘤的不同區(qū)域細胞與纖維比例差異很大，有的纖維少而膠原多，有的細胞多而膠原少，但其量比分化好的纖維肉瘤多。增生的成纖維細胞較肥大，淡染，境界清楚，呈束狀排列，無異型性;細胞核呈長形，染色質(zhì)呈點彩狀，有小核仁，可見核分裂象，但無病理性核分裂象(圖1)。
部分病例可見瘤組織與周圍肌肉組織粘連，有的細胞生長較活躍，有的呈玻璃樣變，有的位于脂肪及肌肉間呈侵襲性生長，肌纖維組織被分隔成小島狀，發(fā)生萎縮變性，并可見多核的肌肉巨細胞。