直腸子宮內(nèi)膜異位癥

(一)發(fā)病原因
子宮內(nèi)膜異位癥是一種良性病變，但具有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和種植的能力。因此，多年來(lái)不少學(xué)者對(duì)此癥的病因?qū)W進(jìn)行了大量研究，并提出了以下學(xué)說(shuō)：
1.經(jīng)輸卵管移行學(xué)說(shuō) 早在1921年Sampson首先提出經(jīng)輸卵管移行的設(shè)想，他認(rèn)為在月經(jīng)期間脫落的子宮內(nèi)膜碎屑可隨經(jīng)血倒流入輸卵管，然后由傘端溢出，移植于盆腔腹膜、卵巢等組織的表面，繼續(xù)生長(zhǎng)，最后發(fā)展成為子宮內(nèi)膜異位癥。后確有人在月經(jīng)期間進(jìn)行腹腔鏡檢查、剖腹手術(shù)時(shí)，觀察到盆腔內(nèi)有經(jīng)血，并在其中找到子宮內(nèi)膜細(xì)胞，亦有人做病理檢查證實(shí)。但經(jīng)血倒流的理論有其局限性，僅能說(shuō)明盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制，而無(wú)法解釋子宮內(nèi)膜異位到腹膜后淋巴組織及盆腔以外的胃腸、胸部、手臂等處的發(fā)病。
2.良性轉(zhuǎn)移(經(jīng)淋巴及靜脈)學(xué)說(shuō) 所謂良性轉(zhuǎn)移是指子宮內(nèi)膜碎屑偶然進(jìn)入淋巴管或靜脈血管而播散至諸如腹膜后淋巴結(jié)、輸尿管、肺、胸膜、胃腸道、下肢、手、臂等部位。事實(shí)上確有人在盆腔淋巴結(jié)及靜脈中發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜組織。
3.體腔上皮化生學(xué)說(shuō) 有些學(xué)者提出體腔上皮化生學(xué)說(shuō)，認(rèn)為人體中的某些組織，如卵巢表面的生發(fā)上皮、盆腔腹膜、臍、腹股溝疝囊以及陰道直腸隔等均起源于體腔上皮，具有潛在的化生能力。在適當(dāng)條件下，可以化生為子宮內(nèi)膜或與子宮內(nèi)膜極為相似的組織。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約80%的子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生在卵巢，這與卵巢的生發(fā)上皮更具有化生潛能有關(guān)。Oliker等于1971年報(bào)告1例前列腺癌病人手術(shù)后長(zhǎng)期用雌激素治療，10年后反復(fù)血尿，經(jīng)數(shù)次膀胱鏡檢查，均發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)有贅生物并取組織做病理檢查均證實(shí)為子宮內(nèi)膜組織。作者認(rèn)為此例為男性患子宮內(nèi)膜異位癥的首例報(bào)道，并推測(cè)其原因可能由于病人膀胱肌層內(nèi)的胎性剩余組織經(jīng)長(zhǎng)期雌激素刺激而化生為子宮內(nèi)膜之故。雖僅一例報(bào)道，但并不無(wú)意義，說(shuō)明體腔上皮及胎性剩余組織(如殘存的中腎管組織)在一定條件下，均有可能化生為子宮內(nèi)膜組織，從而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異位癥。
4.基因?qū)W說(shuō) 多年來(lái)已有人注意到子宮內(nèi)膜異位癥可能有遺傳因素存在，Simpson等于1980年對(duì)123例診斷已肯定的子宮內(nèi)膜異位癥病人作了較詳細(xì)的家族調(diào)查，發(fā)現(xiàn)病人的姊妹(18歲以上)中5.8%有此癥，而8.1%的病人母親有同樣疾病，取病人丈夫的女性近親作為對(duì)照組(兩組的年齡與經(jīng)濟(jì)狀況基本相同)，發(fā)現(xiàn)他們之中僅有1%常有此癥。另外，在此家族的病人中，病情嚴(yán)重者占61%，而無(wú)家族史的病人中的重癥病人僅占24%。根據(jù)上述資料，作者認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥很可能是一種多基因、多因素的遺傳性疾病。
5.免疫學(xué)說(shuō) 異位子宮內(nèi)碎片的種植或排斥與機(jī)體的免疫功能有關(guān)，在恒河猴或人類患有異位膜癥時(shí)，均證明有細(xì)胞免疫功能降低。20世紀(jì)80年代以來(lái)，很多學(xué)者傾向認(rèn)為，異位癥實(shí)質(zhì)上是一種自身免疫性疾病。異位癥與全身免疫現(xiàn)象有一定聯(lián)系，異位癥病人發(fā)生系統(tǒng)性紅斑狼瘡的危險(xiǎn)2倍于正常人，出現(xiàn)抗核抗體或狼瘡抗凝物的頻率較高。現(xiàn)已證實(shí)子宮內(nèi)膜抗原主要存在于子宮內(nèi)膜腺上皮細(xì)胞的胞漿中，且異位癥病人的血清中可測(cè)出抗體。
6.醫(yī)源性(直接移行) 是指由醫(yī)務(wù)人員在做手術(shù)時(shí)，意外地將子宮內(nèi)膜移植于切口處，而于日后在切口瘢痕內(nèi)可產(chǎn)生子宮內(nèi)膜異位癥。1959～1977年的18年間，重慶醫(yī)學(xué)院第一醫(yī)院曾處理過(guò)65例腹壁瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥，其中由于中期妊娠時(shí)做剖宮取胎術(shù)所引起的占59例(90.8%)，于剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生者5例，單純?cè)苄g(shù)后發(fā)生者1例。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)婦女進(jìn)行任何一種剖腹手術(shù)，甚至闌尾切除術(shù)，均有可能引起腹壁子宮內(nèi)膜異位癥。發(fā)生的原因可能是手術(shù)時(shí)不慎將少許腹膜縫入腹壁切口之內(nèi)，此種移位的腹膜可于日后化生為子宮內(nèi)膜。因此，目前大多數(shù)醫(yī)療單位均已放棄采用剖宮取胎術(shù)作為終止中期妊娠的方法，因而腹壁瘢痕子宮內(nèi)膜異常位癥的發(fā)生率已明顯下降。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)記載，對(duì)分娩后的產(chǎn)婦常規(guī)進(jìn)行子宮搔刮術(shù)以預(yù)防產(chǎn)后出血，經(jīng)對(duì)2028例的隨訪，發(fā)現(xiàn)其中有15例發(fā)生了會(huì)陰切開(kāi)瘢痕處的子宮內(nèi)膜異位癥。為此，放棄常規(guī)采用產(chǎn)后刮宮措施，而此后未再發(fā)現(xiàn)一例會(huì)陰切口子宮內(nèi)膜異位癥。另外，值得注意的是一些婦科的某些診斷、治療措施，如輸卵管通氣、通水、子宮輸卵管碘油造影、負(fù)壓吸引人工流產(chǎn)以及宮頸電烙或激光燒灼術(shù)等，均有可能引起盆腔或子宮頸的子宮內(nèi)膜異位癥。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.分布 子宮內(nèi)膜異位癥分布范圍甚廣，常見(jiàn)部位是盆腔腹膜及盆腔臟器，如卵巢、子宮漿膜、輸卵管、子宮骶骨韌帶、圓韌帶、子宮直腸陷凹、直腸、膀胱的表面，也可發(fā)生在臍、闌尾、腹股溝、剖腹術(shù)切口瘢痕、乙狀結(jié)腸、小腸、肝臟、胰腺、盆腔淋巴結(jié)、腎臟、輸尿管、子宮頸、陰道、外陰、支氣管、肺臟、胸腔、縱隔、乳腺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)、四肢、骨等處。目前僅脾臟中尚未發(fā)現(xiàn)有子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生，這可能與脾臟比其他腹部臟器更具有免疫學(xué)功能優(yōu)勢(shì)相關(guān)。
子宮直腸陷凹是盆腔最低位，也是子宮內(nèi)膜異位癥的好發(fā)部位，因而結(jié)直腸子宮內(nèi)膜異位癥并不少見(jiàn)。50%的重度子宮內(nèi)膜異位癥有不同程度的腸道受侵。Mayo醫(yī)學(xué)中心資料表明，2686例子宮內(nèi)膜異位癥中，腸道子宮內(nèi)膜異位癥有497例(18.5%)，其中病變部位在乙狀結(jié)腸、直腸及其交界處有360例，在直腸陰道隔處有67例，分別占腸道病變的72.4%和13.5%。Texas大學(xué)醫(yī)學(xué)中心資料也表明，腸道子宮內(nèi)膜異位癥占整個(gè)子宮內(nèi)膜異位癥的5.4%，直腸、子宮直腸陷凹處子宮內(nèi)膜異位癥占腸道的70%。在另1組163例腸道子宮內(nèi)膜異位癥分布研究 中，乙狀結(jié)腸65例(40%)、乙狀結(jié)腸直腸交界處33例(20%)、闌尾32例(20%)、回盲部20例(12%)、直腸17例(10%)、橫結(jié)腸1例(O.61%)。
2.病理學(xué)
(1)大體形態(tài)：子宮內(nèi)膜異位癥病變往往表現(xiàn)為紫藍(lán)色的淺表斑點(diǎn)，呈“火藥灼傷”樣。單個(gè)病灶直徑多不大于0.5cm，周圍常有纖維組織增生，如增生明顯伴出血可形成子宮內(nèi)膜瘤。隨著病變發(fā)展，月經(jīng)周期中異位的子宮內(nèi)膜隨卵巢激素水平下降而出血。反復(fù)脫落出血后，病灶內(nèi)積血增多，纖維組織增厚，最后形成硬結(jié)或結(jié)直腸子宮內(nèi)膜異位癥初期，在子宮直腸陷凹表面、子宮骶骨韌帶處可見(jiàn)紫藍(lán)色的淺表斑點(diǎn)或灰紅色皺縮瘢痕。以后直腸與子宮粘連，子宮直腸陷凹變淺甚至消失，子宮骶骨韌帶處可有多個(gè)硬結(jié)。病變向陰道直腸隔發(fā)展可壓迫直腸。結(jié)直腸上病灶主要位于漿膜表面和肌層，黏膜很少受累，但病變嚴(yán)重時(shí)，腫塊、炎癥反應(yīng)引起的纖維組織增生和瘢痕性攣縮可導(dǎo)致腸道梗阻。另外，異位的子宮內(nèi)膜可侵入腸壁形成包塊，引起腸道出血或梗阻。
病變中，卵巢可呈“巧克力囊腫”或“柏油樣囊腫”，與周圍組織緊密粘連。嚴(yán)重病人可以像慢性盆腔炎那樣形成子宮內(nèi)膜異位癥的“冰凍骨盆”。
絕經(jīng)后，除非有內(nèi)源性或外源性持續(xù)的雌激素來(lái)源，否則病變逐漸退化。妊娠或激素治療時(shí)異位內(nèi)膜可呈蛻膜樣變，病灶變得水腫，稍呈膠凍樣，類似惡性病變。發(fā)現(xiàn)時(shí)應(yīng)做活檢明確診斷。
有時(shí)病灶表現(xiàn)為不典型變化，出現(xiàn)：①腹膜白色不透明區(qū)，可不增厚;②腹膜紅色火焰樣損害，常凸出腹膜表面;③腹膜表面腺體贅生物;④圓形的腹膜缺陷;⑤卵巢下粘連，卵巢下面和卵巢窩腹膜間有無(wú)色素沉著病損。這些情況常見(jiàn)于腹腔鏡檢查時(shí)，它們經(jīng)活檢證實(shí)為子宮內(nèi)膜異位癥的診斷率為45%～81%。
(2)組織學(xué)形態(tài)：鏡下檢查子宮內(nèi)膜異位癥的組織切片中可見(jiàn)到：①子宮內(nèi)膜腺體、間質(zhì);②出血證據(jù)，即見(jiàn)到紅細(xì)胞、吞噬大量含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞和含鐵血黃素。病變周圍常有大量炎性細(xì)胞、疾病水腫改變及纖維結(jié)締組織。
鏡檢所見(jiàn)常與病灶所在部位、發(fā)病時(shí)間、受卵巢激素影響有關(guān)。異位內(nèi)膜同樣受卵巢激素影響，但無(wú)周期性改變。
3.惡變 異位子宮內(nèi)膜和正常子宮內(nèi)膜的結(jié)構(gòu)和功能基本相同，兩者發(fā)生惡變的可能性理應(yīng)一致，但異位內(nèi)膜很少發(fā)生惡變。
4.分期 子宮內(nèi)膜異位癥和某些婦科腫瘤相似，有向盆腔、腹腔內(nèi)外擴(kuò)散種植行為。為確定病變范圍，有必要進(jìn)行統(tǒng)一的分期法，以便據(jù)此制定合理的治療方案，科學(xué)地進(jìn)行療效對(duì)比。
美國(guó)生育協(xié)會(huì)(AFS)根據(jù)剖腹術(shù)或腹腔鏡所見(jiàn)制定了一個(gè)評(píng)分分期法，1985年重新修訂。修訂后的分期即RAFS分期已被國(guó)際廣泛采用。
1989年Markham等對(duì)不包括子宮、輸卵管、卵巢及周圍腹膜的盆腔外子宮內(nèi)膜異位癥，提出了一個(gè)分類分期標(biāo)準(zhǔn)。
(1)盆腔外子宮內(nèi)膜異位癥的分類：
I 類子宮內(nèi)膜異位癥侵犯腸道
U 類子宮內(nèi)膜異位癥侵犯尿道
L 類子宮內(nèi)膜異位癥侵犯肺臟、胸腔
O 類子宮內(nèi)膜異位癥侵犯腹腔外其他部位
(2)盆腔外子宮內(nèi)膜異位癥的分期：
I 期無(wú)臟器缺損。
1 外源性：臟器表面(漿膜、胸膜)
a病變<1cm
b病變1～4cm
c病變>4cm
2 內(nèi)源性：黏膜、肌層、實(shí)質(zhì)
a病變<1cm
b病變1～4cm
c病變>4cm
Ⅱ 期臟器缺損
1 外源性：臟器表面(漿膜、胸膜)
a病變<1am
b病變1～4cm
c病變>4cm
2 內(nèi)源性：黏膜、肌層、實(shí)質(zhì)
a病變
b病變1～4cm
c病變>4cm
臟器缺損的依據(jù)是臟器受侵，包括但不限于：腸道、尿道梗阻和部分梗阻，肺臟受侵引起的血胸、咯血、氣胸。
目前的分期尚存在一些缺陷，主要表現(xiàn)在：①根據(jù)臨床資料而非統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果進(jìn)行分期;②根據(jù)疾病部位而非相關(guān)危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)分;③程度分期較為武斷;④注重生育這一預(yù)后，忽視了其他癥狀。