類癌綜合征

(一)發(fā)病原因
類癌綜合征發(fā)生于類癌的機(jī)會(huì)較多，并多有廣泛的肝轉(zhuǎn)移。類癌最具特征性的生化異常是5-羥色胺(5-HT)及其代謝產(chǎn)物5-羥吲哚乙酸(5-HIAA)的過量生成。正常情況下膳食中的色氨酸99%被用于合成煙酸和蛋白質(zhì)，而類癌患者所攝入的色氨酸一半以上被色氨酸脫羧酶轉(zhuǎn)化為5-羥色氨酸(5-HTP)，進(jìn)而生成5-HT，并代謝為5-HIAA。最近研究證實(shí)類癌不僅產(chǎn)生胺而且產(chǎn)生肽、PP物質(zhì)、胃動(dòng)素及前列腺素等。類癌體積小，在直徑不超過3.5cm時(shí)，一般不引起癥狀和體征。當(dāng)類癌體積大時(shí)，產(chǎn)生多量的分泌物使食物中全部色胺酸轉(zhuǎn)變成5-HT等。因癌腫肝臟轉(zhuǎn)移使肝臟不能有效地代謝、滅活原發(fā)癌的產(chǎn)物，類癌的分泌產(chǎn)物則通過肝靜脈進(jìn)入體循環(huán)。肝轉(zhuǎn)移瘤體積較原發(fā)類癌大，也產(chǎn)生多量分泌產(chǎn)物進(jìn)入體循環(huán)而引起一系列改變。5-HT形成后進(jìn)入血液被血小板所攝取攜帶，分布于組織中，作用于靶細(xì)胞。
Oberndorfer在1907年首次提出類癌為一種生長緩慢的腸道腺癌，并提出類癌這一名稱。Masson在1928年證明類癌起源于腸黏膜的嗜銀細(xì)胞，因該細(xì)胞顯示親銀染色故名。Lembeck在1953年首次于類癌組織中發(fā)現(xiàn)5-HT，并證實(shí)是引起類癌綜合征的生物活性物質(zhì)。1954年Thorson和Lsler等各自獨(dú)立報(bào)告了類癌綜合征病例。類癌臨床上并不罕見，但只有少數(shù)病例發(fā)生類癌綜合征，不同胚胎起源的類癌具有不同的生化、病理及臨床特征，Williams將類癌分為前腸、中腸和后腸三種。概括地說，來自前腸的類癌(胃十二指腸、支氣管)為不親銀性，由于缺乏芳香氨酸脫羧酶，故5-HT生成較少，而5-HTP含量較高，它們也可產(chǎn)生組胺和各種肽類;來自中腸(小腸、回盲部、升結(jié)腸、胰腺、部分橫結(jié)腸)的類癌為親銀和嗜銀性，能產(chǎn)生較多的5-HT。前腸類癌分泌5-HT及5-羥色氨酸、胰舒血管素、血管活性胺和多肽激素，產(chǎn)生內(nèi)分泌腫瘤綜合征;中腸類癌分泌5-HT，顯示典型類癌綜合征。后腸類癌多無功能在臨床上多呈靜止?fàn)顟B(tài)。胰腺類癌為中腸類癌的變種，可產(chǎn)生典型類癌綜合征，但在確定診斷時(shí)，往往已是多中心發(fā)病，并已發(fā)生轉(zhuǎn)移，很少能施行根治性切除手術(shù)。
類癌綜合征病人心內(nèi)膜、胸膜、腹膜、腹后壁等部位均有纖維組織增生，可能由過多的5-HT等代謝產(chǎn)物所引起。
(二)發(fā)病機(jī)制
類癌的臨床表現(xiàn)和它的部位及起源密切相關(guān)，也取決于其所產(chǎn)生的肽類和胺類介質(zhì)。類癌可產(chǎn)生多種化學(xué)介質(zhì)如5-HT、緩激肽、腎上腺素類、前列腺素類以及多種胃腸肽和神經(jīng)肽，包括活性腸肽、P物質(zhì)、神經(jīng)激肽A、B、K、胃泌素、膽囊收縮素、促胰液素、胰高糖素、腸高糖素、胃泌素釋放肽、生長抑素、胰多肽、酪神經(jīng)肽、胰島素、神經(jīng)降壓素、胃動(dòng)素、降鈣素、甲硫腦啡肽、β內(nèi)啡肽、甲狀旁腺激素，ACTH以及絨毛膜促性腺激素等。許多類癌可分泌二種或二種以上的激素，原發(fā)類癌與轉(zhuǎn)移類癌中所含有和分泌的激素可以不同，這在類癌的免疫組化研究中得到了證實(shí)。
類癌所分泌的胃腸肽類激素和化學(xué)介質(zhì)可產(chǎn)生相應(yīng)的病理生理和臨床表現(xiàn)。在一組353例類癌的報(bào)告中，58%患者有2種或2種以上激素，9%患者在臨床上有2種或2種以上激素增多的表現(xiàn)，0.6%患者在不同時(shí)期可表現(xiàn)出不同的內(nèi)分泌癥狀;不少類癌表現(xiàn)為典型的內(nèi)分泌腫瘤綜合征，如卓艾綜合征、肢端肥大癥、庫欣綜合征和高甲狀旁腺素血癥等。卵巢畸胎瘤內(nèi)的類癌所分泌的酪酪肽(PYY)，可能是患者嚴(yán)重便秘的原因。但在許多情況下，類癌所產(chǎn)生的多種肽類激素并不產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀。
有關(guān)類癌綜合征的病理生理至今并未完全弄清。大量研究表明，5-HT及其代謝異常是類綜合征最突出的生化表現(xiàn)，約84%類癌綜合征患者的血5-HT或尿5-HIAA增高。5-HT可能與類癌綜合征的腹瀉相關(guān)，給志愿者體內(nèi)注射5-HT或在體外予肌條5-HT均可觀察到胃腸動(dòng)力的改變，如小腸動(dòng)力增強(qiáng)及通過加速，胃及結(jié)腸動(dòng)力抑制;給予5-HT阻斷劑可減輕腹瀉。緩激肽被認(rèn)為是引起皮膚潮紅的介質(zhì)之一。在自發(fā)或藥物誘發(fā)的類癌綜合征患者的潮紅過程中，肝靜脈血中緩激肽的水平升高，靜脈注射緩激肽可導(dǎo)致這些病人典型的皮膚潮紅。其他可能參與的介質(zhì)還有速激肽類物質(zhì)，包括P物質(zhì)，神經(jīng)肽K(NPK)，神經(jīng)激肽A(NPA)等。過去認(rèn)為類癌性心瓣膜病是由5-HT引起，然而最近發(fā)現(xiàn)在尿5-HIAA下降之后的心瓣膜病仍在發(fā)展，有證據(jù)表明，由腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的多種轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)可能在心內(nèi)膜纖維化的形成中起一定的作用。總之，類癌綜合征的發(fā)生是多種肽類激素和介質(zhì)協(xié)同作用的結(jié)果。