脾膿腫
(一)發(fā)病原因
脾臟的化膿性感染一般都是繼發(fā)性的,但其原發(fā)病灶大多不明顯,因為脾膿腫本身的癥狀可在原發(fā)感染消失后幾周乃至幾個月后才出現(xiàn),故患者對過去的前驅(qū)感染往往不復(fù)記起。脾膿腫的常見感染原發(fā)病因有:①最常見的是由其他部位的感染病灶經(jīng)血運(yùn)播散至脾,約占病例總數(shù)的75%~90%。葡萄球菌、鏈球菌或肺炎球菌的敗血癥或膿毒血癥,心內(nèi)膜炎和產(chǎn)褥熱,是脾膿腫最常見的前驅(qū)病,但實(shí)際上幾乎所有化膿性感染都可能作為脾膿腫的前驅(qū)病灶,播散一般經(jīng)由動脈,但腹腔內(nèi)的感染也可經(jīng)由門靜脈進(jìn)入脾臟。②脾臟的損傷或梗死,約占脾膿腫的10%~25%。即使較小的外傷也可形成脾臟血腫,并因繼發(fā)感染而導(dǎo)致脾膿腫。脾臟梗死可因脾動脈結(jié)扎、栓塞后引起,病理性血紅蛋白癥(異常血紅蛋白血癥或鐮形紅細(xì)胞性疾病)也可發(fā)生脾臟梗死,而梗死的脾臟更是細(xì)菌沉著或繁殖的理想病灶。③鄰近臟器感染也可以直接侵入脾臟引起膿腫,但臨床較少見,占脾膿腫發(fā)病原因的10%以下。腎周膿腫、膈下膿腫、急性胰腺炎、胃與結(jié)腸的腫瘤等均有可能直接侵入脾臟引起脾膿腫。④免疫抑制或缺陷如危重癥、長期使用免疫抑制藥、艾滋病患者可能發(fā)生脾臟的感染與膿腫。此外,脾囊腫可繼發(fā)感染而轉(zhuǎn)變?yōu)槠⒛撃[。
脾膿腫通常由葡萄球菌、鏈球菌或沙門菌引起。在廣泛使用抗生素的情況下,其致病菌譜也有些改變,目前真菌(如白色念珠菌)、厭氧菌感染也較為常見。阿米巴脾膿腫則極為罕見。
(二)發(fā)病機(jī)制
脾臟膿腫多由帶菌栓子引起,因此所形成的膿腫可能是多發(fā)性。由外傷性血腫繼發(fā)感染形成者一般都為單發(fā),但臨床上較少見。脾膿腫的結(jié)構(gòu)與一般膿腫無異,惟因膿腔內(nèi)含有碎的脾臟組織,故膿液常呈棕褐色,且較一般的膿液稠厚。
在膿腫的早期,脾臟多與周圍組織不相粘連,病程較久者因其炎癥已達(dá)脾臟表面,常致脾臟與周圍組織之間發(fā)生致密粘連。若膿腫累及脾臟表面,有時還可穿入其他臟器、腹腔或腹壁,致形成各種內(nèi)、外瘺和腹膜炎,偶爾也可穿破膈肌引起膿胸。但多數(shù)的脾膿腫仍然局限在脾臟內(nèi),而且它本身作為一個感染病灶,又可以通過血運(yùn)輸出帶菌栓子,再在其他部位引起轉(zhuǎn)移性膿腫。