一、感覺的分類

　　1、特殊感覺 包括嗅覺、視覺、聽覺、味覺、前庭覺或平衡覺。

　　2、 一般感覺 包括①淺感覺：指來自皮膚黏膜的痛覺、溫度覺、觸覺;②深感覺：是指來自肌肉、肌健、骨膜和關(guān)節(jié)的運動覺、位置覺和振動覺;③復合感覺(皮質(zhì)感覺)：包括形體覺、定位覺和兩點辨別黨，復合感覺一定在深、淺感覺正常時才能檢查。

　　3 、內(nèi)臟感覺 為植物神經(jīng)所傳導，如饑餓、惡心、內(nèi)臟絞痛等。

　　二、感覺障礙的臨床表現(xiàn)

　　(一)抑制性癥狀

　　感覺徑路受破壞或功能被抑制時出現(xiàn)感覺缺失或減退，在同一部位各種感覺均缺失，稱完全性感覺缺失，如在同一部位內(nèi)，只有某種感覺障礙而其他感覺保存，稱為分離性感覺障礙。

　　1、感覺缺失 是指在意識清楚的情況下，患者對刺激不能感知。根據(jù)感覺種類的不同又可分為痛覺缺失、觸覺缺失、溫度覺缺失和深感覺缺失等。在同一部位各種感覺都缺失者稱為完全性感覺缺失。如在同一部位內(nèi)某些感覺缺失而另一些感覺正常者，稱為分離性感覺障礙。一般感覺正常，在無視覺參加的情況下，對刺激部位、物體形狀、重量等不能辨別者，稱皮層感覺缺失。

　　2、感覺減退 指感覺的敏感度降低。是對 農(nóng)刺激感受力的低下但程度上較感覺缺失輕，由于神經(jīng)的興奮閾值增高而感覺反應(yīng)減弱。當一神經(jīng)分布區(qū)有自發(fā)痛，同時在此神經(jīng)痛分布區(qū)內(nèi)痛覺又減退者，稱痛性痛覺減退或痛性麻痹。在感覺障礙中，某種感覺保持較好時，稱分離性感覺障礙。如深感覺與識別性觸覺障礙而痛、溫覺和原始觸覺良好時，提示后索的損害。

　　(二)刺激性癥狀

　　感覺徑路受到刺激或興奮性增高時出現(xiàn)感覺過敏、感覺倒鍺、感覺過度、感覺異?；蛱弁?。

　　1、感覺過敏 感覺閾值低下，指輕微(外界或病理性)刺激出現(xiàn)強反應(yīng)。感覺過敏常見于淺感覺，其尤以痛覺過敏多見。痛覺過敏除了觸覺刺激或痛覺刺激可引起外，溫度刺激也可引起。

　　2、 感覺過度 一般僅對淺感覺而言。感覺過度一般具備：①潛伏期長，即由刺激至感知之間有較長的潛伏期，此期有時可達5 ~ 30秒;②感受性降低，興奮性增高，即刺激必須達到較強的程度才能感覺到;③所感到的刺激具有爆發(fā)性，呈現(xiàn)—種劇烈的、定位不明的、難以形容的不愉快感;④刺激有擴散的趨勢，單點的刺激患者可感到是多點刺激并向四周擴散;⑤刺激停止后在一定的時間內(nèi)患者仍有刺激存在的感覺，即出現(xiàn)“后作用”。一般為強烈難受的感覺。常見于灼性神經(jīng)痛，帶狀瘡疹疼痛，丘腦的血管性病變等。

　　3、感覺倒措 對刺激產(chǎn)生錯誤的感覺。如對痛覺刺激誤認為觸覺或其他刺激。感覺倒錯在臨床上少見，多數(shù)為淺感覺。

　　4、感覺異常 在沒有任何外界刺激的情況下，患者經(jīng)常地在某些部位感到蟻走感或不適感，如麻木感、冷熱感、潮濕感、震動感、蟻走感、腫脹感、電擊感、束帶感等。

　　5、對位感覺 指當刺激一側(cè)肢體時，對側(cè)相對稱部位也感到刺激。

　　6、疼痛 根據(jù)疼痛的分布范圍、性質(zhì)、程度、是否發(fā)作性以及加重和減輕等因素，臨床上將疼痛分為以下幾種：

　　(1)局部疼痛：指疼痛和病變部位相符。

　　(2)放射痛：指神經(jīng)干、神經(jīng)根受到刺激時，疼痛不僅發(fā)生于局部，且可擴展到受累感覺神經(jīng)的支配區(qū)。

　　(3)燒灼性神經(jīng)痛：是一種燒灼樣的劇烈疼痛，迫使患者用水浸濕患肢，常見于正中神經(jīng)和坐骨神經(jīng)損傷后。

　　(4)反應(yīng)性疼痛：是一種由壓迫或牽伸神經(jīng)干引起的疼痛。如直腿抬高試驗。

　　(5)擴散性疼痛：是刺激由一個神經(jīng)分支，擴散到另一神經(jīng)分支而產(chǎn)生的疼痛。當三叉神經(jīng)某一支受刺激時，疼痛或擴散到其他分支(如牙痛)。

　　(6)牽涉性疼痛：也是一種擴散性疼痛。內(nèi)臟有病時，刺激經(jīng)交感神經(jīng)傳入交感干，再經(jīng)后根進人脊髓后角感覺細胞，在該節(jié)段所投射的相應(yīng)的皮膚分布區(qū)所發(fā)生的疼痛稱牽涉性疼痛。該區(qū)內(nèi)尚有感覺過敏，此種現(xiàn)象有時對內(nèi)臟疾病的診斷有一定意義。如肝膽病變可引起右肩痛等。

　　(7)幻肢痛：是在肢體被切斷的患者常感到斷處疼痛，稱斷肢痛D有時感到被切斷的肢體仍存在，且在該處出現(xiàn)疼痛，這種現(xiàn)象稱幻肢痛。

　　三、感覺障礙的定位診斷

　　(一)周圍神經(jīng)型

　　為受損的周圍神經(jīng)所支配的皮膚區(qū)出現(xiàn)各種感覺障礙。末梢神經(jīng)失時，因病變多侵犯周圍神經(jīng)的遠端部分，感覺障礙多呈末梢型，呈手套或襪套狀分布。如格林一巴利綜合征、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)損害時局部感覺障礙等。

　　〔二)神經(jīng)根型

　　脊髓后根受損時，該神經(jīng)根所支配的區(qū)域出現(xiàn)各種感覺障礙，常有相應(yīng)部位后根的放射性疼痛，稱為根性疼痛或根痛。見于脊髓髓外腫瘤、椎間盤脫出等。由于相鄰神經(jīng)根的重疊分布，單一神經(jīng)根損害所致的感覺障礙區(qū)域往往不明顯。脊髓后角損害時也有根性的痛、溫覺障礙，但受損區(qū)域觸覺和深感覺仍保存即分離性感覺障礙，見于脊髓空洞癥、外傷等。

　　(三)脊髓型

　　1、橫貫性脊髓病變 病變平面以下的全部感覺喪失，同時有截癱或四肢癱、尿便功能障礙。如橫貫性脊髓炎、腫瘤、外傷等。

　　2、脊髓半切綜合征 表現(xiàn)病變平面以下病灶側(cè)上運動神經(jīng)元癱瘓及深感覺喪失，對側(cè)痛、溫覺喪失。如外傷、髓外腫瘤。

　　3、脊髓白質(zhì)前連合病損 由于損害了兩側(cè)的痛溫黨交叉纖維，而識別性觸覺和深感覺纖維未受損害，故產(chǎn)生分離性感覺障礙。脊髓中央?yún)^(qū)髓內(nèi)病變，除有病變以下的各種感覺缺失外，常有鞍區(qū)回避現(xiàn)象，即鞍區(qū)感覺仍保存。脊髓圓錐部的病變常有鞍區(qū)感覺障礙。見于脊髓壓迫性病變，病程進展緩慢者，這與脊髓內(nèi)感覺束的排列層次有關(guān)。

　　(四)腦干型

　　延髓外側(cè)病變損害了脊髓丘腦側(cè)束和三叉神經(jīng)脊束、脊束核，產(chǎn)生同側(cè)面部及對側(cè)偏身痛、溫覺障礙是為交叉性感覺障礙。如延髓背外側(cè)綜合征。一側(cè)橋腦和中腦的病變引起對側(cè)偏身和面部的感覺障礙，但多有受損平面同側(cè)腦神經(jīng)的下運動神經(jīng)元性癱瘓。多見于腦血管病和腫瘤。

　　(五)丘腦型

　　丘腦病變引起對側(cè)偏身感覺減退或消失。往往深感覺、復合感覺和輕觸覺損害較痛、溫覺障礙明顯。有時可有比較嚴重的偏身自發(fā)性劇痛，臨床上稱丘腦性痛或中樞性痛。也可出現(xiàn)感覺過度和感覺倒錯。見于腦血管病變、腫瘤等。

　　(六)內(nèi)囊型

　　內(nèi)囊病變時對側(cè)偏身(包括面部)感覺減退或消失。多為完全性，不伴有丘腦痛，其障礙程度四肢重于軀干，肢體遠端重于近端。常伴有偏癱和偏盲。

　　(七)皮質(zhì)型

　　大腦皮質(zhì)感覺中樞在中央后回及旁中央小葉附近。它們支配軀體的關(guān)系與中央前回運動區(qū)類似，即身體倒立，順序依次排列，即口、面。

　　上肢幾干、大腿及小腿，小腿和會陰部是位于半球的內(nèi)側(cè)面。因皮質(zhì)感覺區(qū)范圍廣，病變只損害其中一部分，故常表現(xiàn)為對側(cè)的一個上肢或一個下肢分布的感覺減退或缺失，稱單肢感覺減退或缺失。

　　皮質(zhì)型感覺障礙的特點是出現(xiàn)對側(cè)精細性復合感覺的障礙，如實體黨、圖形覺、兩點辨別黨、定位黨、對各種感覺強度的比較等。皮質(zhì)感覺中樞的刺激性病灶可引起感覺型癲癇發(fā)作。

　　(八)癔病型感覺障礙

　　其特點為：①感覺障礙呈多樣性，淺、深感覺同時全部減低或消失，其感覺障礙的區(qū)域各式各樣;○2感覺障礙的分布不符合解剖生理學生理規(guī)律;③癥狀矛盾，即大腦器質(zhì)性疾病所出現(xiàn)的偏側(cè)感覺障礙，其感覺障礙的程度由肢體遠端向近端逐漸減輕。即顏面、軀干一般比肢體輕，唐病性偏側(cè)感覺障礙軀干、四肢、顏面為同等程度，且感覺障礙的范圍和程度經(jīng)常變化，除有感覺障礙之外，同時可伴有不能解釋的視野改變、弱視、聽覺、嗅覺、味覺障礙，也可出現(xiàn)全部感覺缺失而不伴感覺性共濟失調(diào)。視力、視野明顯改變而行走時能避開障礙物等矛盾現(xiàn)象;④易受暗示的影響或經(jīng)暗示治療很快恢復;⑤有其他病病性格的特點。

　　四、引起疼痛的常見疾病

　　(一)偏頭痛

　　1、 典型偏頭痛 此型發(fā)作可分三期：①前軀癥狀：頭痛發(fā)作前幾小時至1d，患者可能感到頭部不舒服，心情不暢等。②先兆期：在頭痛發(fā)作前數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘出現(xiàn)視野暗點，光圈閃光等視幻覺，也有幻嗅，少數(shù)有頭暈、失語、偏身麻木無力癥狀。③頭痛期：多自一側(cè)額頷或眶部開始劇痛，漸擴散至頂枕耳后或全頭，呈搏動性伴惡心、嘔吐、面色蒼白或潮紅、痛側(cè)鼻利膜、球結(jié)膜充血畏光，發(fā)作l-2h或數(shù)小時緩解，間歇期正常。

　　2、普遍偏頭痛 多見，發(fā)作前無先兆，頭痛自單側(cè)局部漸波及半側(cè)或全頭，呈搏動性或脹痛、伴惡心、嘔吐，頭痛持續(xù)時間長。短的數(shù)小時，長者可達數(shù)日至1周緩解。

　　3、 特殊類型偏頭痛①眼肌癱瘓型偏頭痛;②偏癱性偏頭痛;③基底動脈型偏頭痛：④偏頭痛等位發(fā)作。

　　(二)群集性頭痛

　　表現(xiàn)為眼部和頭部疼痛的神經(jīng)一血管功能障礙，以反復的密集性發(fā)作為特征。發(fā)病年齡大多在20-50歲間，發(fā)作時頭痛大多自一側(cè)眶部開始，或先有頷部或枕部疼痛。疼痛為鉆痛性或搏動性，較為強烈，甚至觸及頭部皮膚或周圍動脈均能使之加劇，伴焦躁、煩躁、淚溢、耳塞、流涕等。發(fā)作平均在1-2h內(nèi)消退，且大多數(shù)均在同側(cè)。

　　(三)蛛網(wǎng)膜下腔出血

　　蛛網(wǎng)膜下腔出血是指血液流人蛛網(wǎng)膜下腔的一種臨床綜合征。臨床上分為自發(fā)性與外傷性兩類。自發(fā)性又可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。凡腦表面上的血管破裂，血液直接流人蛛網(wǎng)膜下腔者稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。如腦出血，血液穿破腦組織而流人蛛網(wǎng)膜下腔者叫做繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)是在突然用力、精神激動、劇烈運動等誘因下急驟起病，表現(xiàn)為劇烈頭痛、惡心嘔吐、腦膜刺激征陽性，可伴有一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，意識障礙，或有神經(jīng)系統(tǒng)定位征(多因血管痙攣所致)，眼底檢查可見玻璃體下片狀出血。腰穿呈均勻一致血性腦脊液為本病最可靠的診斷依據(jù)。頭顱CT大多可顯示局限的血液，部分患者能為出血部位及病因提供線索。

　　(四)三叉神經(jīng)痛

　　面部三叉神經(jīng)分布區(qū)反復發(fā)作的短暫的陣發(fā)性劇痛。臨床上成人及老年人多見，多為單側(cè)性;以1支或幾支分部區(qū)內(nèi)突發(fā)的，短暫劇痛為主要特點。第2、第3支發(fā)生率最高，疼痛以面頰、上頜、下頜或舌部最明顯;尤以上唇外側(cè)。鼻翼、頰部、口角、舌處最敏感，稍加觸動即可誘發(fā)，即“扳機點”。疼痛可弓;起反射性面肌抽搐?？诮菭肯蚧紓?cè)、面部發(fā)紅、流淚、流涎，突然發(fā)作無先兆，驟然停止，間歇期完全正常，病情呈慢性進行性，很少自愈。診斷主要依據(jù)疼痛的部位、性質(zhì)、發(fā)作表現(xiàn)和神經(jīng)系統(tǒng)極少陽性體征可診斷為原發(fā)性。繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，疼痛呈持續(xù)性，多伴有三叉神經(jīng)或其他腦神經(jīng)麻痹的癥狀體征。

　　(五)坐骨神經(jīng)痛

　　是指坐骨神經(jīng)通路及其分布區(qū)的疼痛綜合征。體征為拉賽克征;多數(shù)為繼發(fā)性。常見病因有：①椎管內(nèi)疾患，如脊髓和馬尾的炎癥、腫瘤、外傷、血管畸形等。②脊髓疾患;如腰椎骨關(guān)節(jié)病、椎間盤突出、脊柱炎癥、結(jié)核、腫瘤、椎管狹窄、脊椎裂等。③骨盆及盆腔疾患，如般骼關(guān)節(jié)疾患、炎癥、結(jié)核、脫位、骨盆炎癥及腫瘤。妊娠子宮壓迫等。

　　坐骨神經(jīng)痛以腰椎間盤突出引起者最常見。臨床上好發(fā)男性成年人，青壯年單側(cè)多見;疼痛位于腰部，臀部并向股后及小腿后外側(cè)，足外側(cè)放射。沿坐骨神經(jīng)有壓痛。行走、活動及牽引坐骨神經(jīng)可使疼痛加劇。拉賽克征試驗陽性?？梢杂凶巧窠?jīng)分布痛覺減低，患肢肌力差，踝反射減低或消失。診斷主要根據(jù)疼痛的分布，加劇和減輕的因素，壓痛的部位，直腿抬高試驗，踝反射減低可以診斷。鑒別診斷主要是與腰肌勞損、臀部纖維組織炎、髓關(guān)節(jié)炎的鑒別。腰肌勞損有明顯腰部扭傷或長期腰部勞累史;且這些疾病疼痛及壓痛都在局部，無感覺障礙、肌力減退、踝反射減低等體征。

　　(六)多發(fā)性硬化

　　多發(fā)于20-4D歲，呈急性或亞急性起病，具有一種遷延的不規(guī)則的，每況愈下的病程，有陣發(fā)性復發(fā)和緩解的特點，具體表現(xiàn)：腦神經(jīng)障礙：視神經(jīng)受損出現(xiàn)視力減退，動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、滑車神經(jīng)受累，出現(xiàn)復視，前庭神經(jīng)受累出現(xiàn)眩暈眼震。臨床上可有深淺感覺異常，三叉神經(jīng)痛，肢體病性感覺異常。診斷主要依靠：

　　1、病史及神經(jīng)系統(tǒng)查體發(fā)現(xiàn)腦和脊髓白質(zhì)內(nèi)同時存在兩處以上的病灶。

　　2、病程中有多次緩解與復發(fā)，兩次發(fā)作間隔至少一個月，每次發(fā)作持續(xù)24 h以上，或呈緩慢階梯式進展。病程至少六個月以上。

　　3、排除腫瘤、炎癥、血管病及頸椎病等其他病變。

　　4、臨床上有多個病灶，僅一次發(fā)作者，或有兩次發(fā)作，但又有一個病灶表現(xiàn)者、查腦脊液IgG增高，出現(xiàn)寡克隆區(qū)帶，誘發(fā)電位異常或CT、MRI異常者，診斷可確立。

　　一、病史

　　應(yīng)注意年齡、發(fā)病部位、起病快慢、病程長短等。如老年人有高血壓病史，突然發(fā)病，有偏身感覺障礙，以腦血管病多見;慢性發(fā)病者以腫瘤的可能性較大。青年人肢體痛、溫覺有失，而運動和觸覺正常應(yīng)考慮脊髓空洞癥的可能。四肢末梢的麻木無力時，應(yīng)考慮末梢神經(jīng)炎。脊髓的錐體征陽性伴有以下肢為主的深感覺障礙時應(yīng)考慮亞急性聯(lián)合變性等。詢問病史時注意既往史，如高血壓病、糖尿病、尿毒癥、外傷、腫瘤、飲酒、中毒、頭痛、頭暈，椎間盤脫出、脊髓炎規(guī)神經(jīng)炎、腦血管病變、癲病精神創(chuàng)傷、精神刺激等。

　　二、體格檢查

　　感覺的檢查在神經(jīng)系統(tǒng)疾病檢查中繁瑣而又容易發(fā)生誤差，要求耐心細致、有時須反復核查、去偽存真，方可獲得有重要價值的診斷資料。檢查時注意：患者的精神狀態(tài)良好、意識清醒，對檢查能有正常表達的能力;檢查前要讓患者了解檢查的方法和意義，爭取患者的充分合作;檢查時均請患者閉目或遮住檢查的部位;檢查的順序一般從感覺缺失區(qū)查至正常區(qū);檢查中注意左右側(cè)相應(yīng)部位和遠近端的對比，必要時重復檢查;檢查中忌用暗示性提問，以免影響患者的判斷;切忌參與檢查者的主觀成見;發(fā)現(xiàn)感覺障礙時宜用圖表和人體輪廓圖記錄，以便重復檢查時對比參考;檢查時要注意區(qū)分感覺障礙的類型，如傳導束型、節(jié)段型、神經(jīng)根型或末梢型等及感覺障礙的程度;過度疲勞可使患者感覺域增高，一次檢查時間不應(yīng)過長，必要時可分幾次完成檢查。

　　(一)淺感覺檢查

　　1、觸覺 用棉絮在皮膚上輕輕擦過，在有毛發(fā)覆蓋的區(qū)域可輕觸其毛發(fā)。

　　2、淺痛覺 可用普通的針灸針或叩診錘柄端小針輕刺皮膚，囑患者在感到微痛時作聲，井確定患者感到的是痛感而不是尖物的觸覺，必要時用針的尖鈍兩端交替刺激以核實。如發(fā)現(xiàn)有淺感覺異常的區(qū)域，需行多方向檢查核實范圍。

　　3、溫度覺 用裝有冷水(5 ~ 10℃)及熱水(40 ~ 50℃)的試管，交替接觸皮膚，囑患者報出冷或熱。

　　(二)深感覺檢查

　　1、關(guān)節(jié)位置覺 檢查者被動活動患者的關(guān)節(jié)，詢問患者其肢體所處的位置。檢查者也可將患者肢體擺成一種姿勢并保持，并囑對側(cè)肢體模仿。

　　2、運動覺 檢查者輕輕移動患者的手指和足趾，請患者說出移動的方向，移動幅度約50上下，發(fā)現(xiàn)障礙時再行加大。注意檢查者的手指要放在移動方向的兩側(cè)，動作要緩慢，否則患者可能以壓覺間接判斷指趾移動的方向，造成運動覺無障礙的假象。

　　3、振動覺 用振動著的音叉柄，通常為128Hz，置于患者的骨突起處，詢問有無振動感覺，注意感受的時限，兩側(cè)對比。也可交替使用振動和不振動的音叉，檢查其辯別能力。

　　4、壓覺 用鈍物交替輕觸和下壓患者皮膚，囑患者鑒別。

　　5、深痛覺 擠壓肌肉或肌腱，也可壓迫各主要神經(jīng)干，詢問有無痛感、觀察有無痛苦表情。

　　(三)復合感覺的檢查

　　1、定位覺 囑患者閉目，檢查者以手指或筆桿等輕觸患者皮膚后，囑患者用手指點出刺激部位。

　　2、兩點辨別覺 囑患者閉目，用特制的鈍角兩腳規(guī)，將其兩腳分開到一定距離，接觸患者皮膚，逐漸縮小距離，如患者仍感到兩點時再縮小距離。正常時全身各處敏感程度不同，指尖最敏感，背部、股、腿處最差。正常時指尖2-4mm，手掌8-12mm，手背2-3mm，前臂和上臂7-8cm。

　　3、形體覺 囑患者閉目，將物品如鋼筆、鑰匙、硬幣等置患者手中，讓其只能用單手觸摸，之后說出物品名稱?？勺笥曳謩e測試。

　　4、重量覺 用重量相差至少一倍的兩物體先后放入一側(cè)手內(nèi)，請患者區(qū)別?？蓛蓚?cè)對比。有深感覺障礙時此檢查無意義。

　　三、輔助檢查

　　根據(jù)感覺障礙的部位分布，性質(zhì)等選擇合適的檢查末梢型感染障礙應(yīng)選擇肌電圖，腰穿腦脊液動力學檢查及常規(guī)檢查。必要時應(yīng)做神經(jīng)活檢;后根型和脊髓型應(yīng)根據(jù)感覺平面選擇脊髓CT或MRI、腰穿做腦脊液動力學檢查，脊髓椎管造影等;腦干型、丘腦型、內(nèi)囊型、皮質(zhì)型等應(yīng)選擇腦CT或MRI、腦電圖、腦血管造影等檢查;病病型感覺障礙應(yīng)從心理方面著手檢查。