革蘭陰性菌感染

　　常見有腦膜炎球菌，痢疾、傷寒、副傷寒、沙門、肉毒桿菌等，與醫(yī)院內(nèi)感染中常見的腸、克雷白、變形、綠膿桿菌以及其他少見的軍團(tuán)病菌和淋球菌等

　　(一)流行性腦脊液髓膜炎(簡(jiǎn)稱流腦)本病的病原菌是腦膜炎球菌，呈腎形，常成對(duì)排列。人是唯一傳染源，特別是鼻咽部帶菌患者，通過(guò)飛沫傳播，人群中帶菌率高低和本病流行有密切關(guān)系。腦膜炎球菌進(jìn)入鼻咽部后在局部繁殖，當(dāng)人抵抗力降低時(shí)病原菌就侵入血液發(fā)生敗血癥，部分病菌入腦膜引起發(fā)病。

　　1.臨床表現(xiàn)　潛伏期一般2～3天，以冬、春季見。起病急驟，主要是寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、惡心、嘔吐。體檢有皮膚粘膜可見瘀點(diǎn)或瘀斑，及明顯的腦膜刺激征。重癥病人，病情兇險(xiǎn)，除有抽搐、神志不清昏迷外，皮膚粘膜瘀斑融合成片，血壓下降，多見死于腦疝或彌散性血管內(nèi)凝血。

　　2.實(shí)驗(yàn)室檢查　外周血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯升高，有核左移及中毒顆粒。腦脊液壓力增高，白細(xì)胞增多，以多核為主，糖降低，蛋白明顯增高。血及腦脊液培養(yǎng)可獲腦膜炎球菌。但該菌對(duì)外界抵抗力弱，容易死亡，所以急診腰穿后立即送腦脊液作培養(yǎng)，在作腦脊液常規(guī)檢查的同時(shí)亦應(yīng)涂片作革蘭染色找細(xì)菌。目已有血清學(xué)檢測(cè)抗原的方法，如免疫熒光法、乳膠凝集法、血凝抑制法及酶聯(lián)免疫吸附法等，還有檢測(cè)血清中特異抗體的方法。但些均不能取代細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果。懷疑有DIC時(shí)要作血小板計(jì)、3P試驗(yàn)、凝血酶原活動(dòng)度FDP等測(cè)定。

　　3.診斷　主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及腦脊液的檢查。需要和其他化膿性腦膜炎鑒別，關(guān)鍵是找到革蘭陰性雙球菌。

　　4.治療

　　(1)一般治療：退熱鎮(zhèn)痙及補(bǔ)充血容量等，顱內(nèi)壓高者要給以吸氧及用20%甘露醇脫水降顱內(nèi)壓。

　　(2)抗生素：磺胺嘧啶(SD)及青霉素G是首選，前者可口服。SD2g即刻，以后1g每4～6h一次。如效果不好可改用青霉素G120萬(wàn)～240萬(wàn)u，溶于100ml液內(nèi)每2～4h靜滴。對(duì)青霉素過(guò)敏者可用氯霉素1～1.5g/d，分次溶于500ml液內(nèi)靜滴。亦可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖甙類(慶大或丁胺卡那)，亦可用頭孢唑啉4～6g/d，分次靜滴或加用慶大等。

　　(3)有代謝性酸中毒時(shí)可用5%碳酸氫鈉100～200ml/次。

　　(4)中毒癥狀嚴(yán)重者可短期少量用激素，氫化考的松100mg加入液中靜滴，或氟美松2～5mg靜脈注射。

　　(5)有DIC時(shí)酌情用肝素及輸新鮮血。

　　(二)淋病 是由革蘭陰性淋球菌引起的一性傳染病，淋球菌不能穿透鱗狀上皮，但對(duì)柱狀上皮親和力。在男性尿道、前列腺，女性前庭大腺、尿道、宮頸等處均易被感染。

　　(三)細(xì)菌性痢疾 由痢疾桿菌引起，共分志賀、福氏、宋乃和鮑氏四群。國(guó)內(nèi)以福氏痢疾桿菌多見，其次為宋乃。近年來(lái)由于大腸桿菌與痢疾桿菌之間通過(guò)噬菌體及質(zhì)粒將耐藥因子相互傳遞，痢疾桿菌抗藥性日趨嚴(yán)重。痢疾終年均有發(fā)病，以夏、秋兩季為多見。病人及腸道帶菌者為傳染源，通過(guò)進(jìn)污染食物而感染。細(xì)菌進(jìn)入胃腸道大部分被胃酸殺死，少數(shù)進(jìn)入腸道，在機(jī)體防御功能低下時(shí)，痢疾桿菌在腸腔內(nèi)繁殖，并侵入腸粘膜上皮而致病。痢疾桿菌有內(nèi)毒素，經(jīng)吸收入體內(nèi)引起發(fā)冷、發(fā)熱等毒血癥癥狀;又能產(chǎn)生腸毒素，引起腹瀉。

　　1.臨床表現(xiàn)　潛伏期為數(shù)小時(shí)～2天，一般起病急，有發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐。典型痢疾有里急后重、排膿血便。腹瀉次數(shù)多量大者往往中毒癥狀輕，而無(wú)腹瀉者癥狀較重，有時(shí)可合并感染性休克等。體檢腹軟，僅左下腹有輕壓痛，腸鳴活躍;重癥者有休克低血壓，四肢濕冷，皮膚花斑，呼吸急促，唇發(fā)紺或神志不清等。

　　2.實(shí)驗(yàn)室檢查　血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞明顯升高，大便常規(guī)紅、白細(xì)胞滿視野，大便培養(yǎng)有痢疾桿菌。乙狀結(jié)腸鏡檢查可見粘膜充血、水腫，有大量膿性滲出物及多淺表小潰瘍。

　　3.診斷　根據(jù)發(fā)病季節(jié)，有發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重和膿血便者不難診斷。需和阿米巴痢疾鑒別。另外在中毒性痢疾無(wú)腹瀉時(shí)要注意和流行性乙型腦炎、腦型瘧疾相鑒別。

　　4.治療　輕型菌痢可以口服黃連素0.3g，3次/d，或TMPco2片，2次/d，療程為7～10天。服藥3天后效果不好可換其他抗生素。也可根據(jù)大便培養(yǎng)所得細(xì)菌的藥敏試驗(yàn)來(lái)?yè)Q。近年來(lái)已廣泛用氟哌酸0.2g，3次/d。

　　重癥菌痢需輸液，補(bǔ)充血容量，糾正電解質(zhì)紊亂;抗生素應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用，并靜脈給藥，可選氨芐或氧哌嗪青霉素加上慶大或丁胺卡那，如對(duì)青霉素過(guò)敏可用氯霉素或頭孢唑啉、頭孢哌酮素加上一種氨基糖甙類。

　　(四)霍亂　是由革蘭陰性弧菌引起的，分古典霍亂弧菌和ELTor弧菌，以后者多見。病人和帶菌者(健康者，潛伏期及恢復(fù)期病人)為傳染源。本病主要通過(guò)污染水源傳播，可引起暴發(fā)流行。近年來(lái)由于防疫措施和疫苗的應(yīng)用，發(fā)病率已顯著減少。但由于國(guó)際間交往頻繁，仍有可能由國(guó)外再輸入，因此仍需警惕?；魜y弧菌經(jīng)口侵入人體，通過(guò)胃到達(dá)小腸，在堿性環(huán)境迅速繁殖，并產(chǎn)生大量腸毒素，腸毒素刺激腸壁上皮細(xì)胞的cAMP，使腸液分泌亢進(jìn)導(dǎo)致腹瀉。

　　1.臨床表現(xiàn)　潛伏期1～3天，無(wú)癥狀的隱性感染占75%。典型病例可分三期①吐瀉期：絕大多數(shù)病人急起病，有劇烈嘔吐及腹瀉，大便呈米泔水樣，亦有呈洗肉水樣。②脫水期：由于頻繁的吐、瀉短期內(nèi)丟失大量水和電解質(zhì)，病人表現(xiàn)口渴唇干，眼窩內(nèi)陷，皮膚失去彈性，血壓下降，尿少或尿閉。③恢復(fù)期：經(jīng)積極輸液及補(bǔ)電解質(zhì)，病人吐、瀉停止，癥狀逐漸消失而恢復(fù)正常;亦有在恢復(fù)期反出現(xiàn)發(fā)熱等，歷2～3天自行好轉(zhuǎn)。并發(fā)癥以腎功能衰弱較多見。

　　2.實(shí)驗(yàn)室檢查　取大便作懸滴法檢查，如見到快速運(yùn)動(dòng)的細(xì)菌，可被特異抗血清所抑制，一般在2～5min內(nèi)即可作出診斷，但確診仍需作便培養(yǎng)。周圍血白細(xì)胞及血色素可因脫水血濃縮而升高。

　　3.診斷　除流行病史及臨床表現(xiàn)外，大便懸滴試驗(yàn)和培養(yǎng)有助確診。臨床需和食物中毒、菌痢相鑒別。

　　4.治療

　　(1)主要是輸液及補(bǔ)充電解質(zhì)。輕及中度病人可口服補(bǔ)液(每1000ml內(nèi)含葡萄糖20g，NaCl3.5g,NaHCO3 2.5g和KCl 1.5g),少量多次服用,補(bǔ)液速度可根據(jù)吐瀉丟失量來(lái)計(jì)算。嚴(yán)重者需內(nèi)靜脈導(dǎo)管補(bǔ)液，這類病人血管常不易找到，可經(jīng)股靜脈或鎖骨下靜脈插管輸液，速度依病人脫水的情況而定，每分鐘可輸入50～100ml。至血壓上升，脈搏有力再減慢速度。

　　(2)抗生素可口服四環(huán)素0.5g,4次/d,連用3天。亦可由靜脈滴注1g/d，其他強(qiáng)力霉素或TMPco亦有效。

　　(3)由于我國(guó)目前本病已很少，一旦發(fā)現(xiàn)除積極治療外，還需進(jìn)行隔離及上報(bào)，目的是控制病的傳播。

　　(五)傷寒與副傷寒　由傷寒桿菌及副傷寒甲、乙、丙四種沙門菌所致的急性傳染病。以傷寒桿菌發(fā)病率較高，副傷寒甲次之。傷寒與副傷寒的病理變化和臨床癥狀很相似，難以鑒別，主要靠細(xì)菌培養(yǎng)及血清學(xué)來(lái)區(qū)別之。病人和帶菌者是傳染源。含傷寒桿菌的糞便污染水源或食物，可以造成流行。細(xì)菌經(jīng)口進(jìn)入人體，部分未被胃酸殺死者進(jìn)入小腸，在腸粘膜和腸系膜淋巴結(jié)內(nèi)生長(zhǎng)繁殖。傷寒桿菌(或副傷寒桿菌)及其毒素經(jīng)淋巴管侵入血循環(huán)，引起第一次短暫的菌血癥，病人出現(xiàn)臨床癥狀。其后細(xì)菌被肝、脾、骨髓、淋巴結(jié)內(nèi)網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞吞噬，并在其內(nèi)繁殖后再次侵入血循環(huán)，造成第二次較長(zhǎng)的菌血癥。此時(shí)臨床中毒癥狀加重，大量傷寒桿菌隨膽汁排至小腸，又可再進(jìn)入腸淋巴組織形成肝腸循環(huán)。腸壁淋巴組織病變加重，可發(fā)生潰瘍、出血及穿孔等并發(fā)癥。

　　1.臨床表現(xiàn)　潛伏期7～14天，癥狀可分四期①初期：起病緩慢，主要有發(fā)熱、頭痛、乏力、體溫逐漸升高，可見玫瑰疹，脾大和相對(duì)緩脈。②極期：在發(fā)病第2周體溫呈稽留熱或弛張熱，有神志淡漠、聽力減退、嗜睡或譫妄，檢查舌苔厚膩、腹脹、肝脾腫大，和相對(duì)緩脈。③緩解期：為病程第3～4周，少數(shù)中毒癥狀重，繼續(xù)高熱，出現(xiàn)腸出血或腸穿孔。大部分患者體溫逐漸下降，癥狀好轉(zhuǎn)。④恢復(fù)期：體溫正常，出汗多，食欲亦漸好轉(zhuǎn)。目前我國(guó)傷寒常不典型，臨床表現(xiàn)中毒癥狀輕，相對(duì)緩脈和玫瑰疹亦少見，可能和病初期用抗生素有關(guān)。傷寒有復(fù)發(fā)和再燃，復(fù)發(fā)是指體溫恢復(fù)正常后，潛伏在體內(nèi)的傷寒桿菌，再次繁殖而發(fā)病。復(fù)發(fā)的原因不太清楚，可能與機(jī)體免疫功能不正常有關(guān)。再燃是指體溫下降但未達(dá)正常而又上升者。傷寒還可引起中毒性心肌炎、中毒性肝炎或脫髓鞘腦病、免疫復(fù)合性腎炎等。

　　2.實(shí)驗(yàn)室檢查　血白細(xì)胞正?；蚪档停人崃＜?xì)胞減少或消失，尿有少許蛋白及管型。血培養(yǎng)在第1周末陽(yáng)性率最高，最好在用抗生素前取血送培養(yǎng)，尿及糞的培養(yǎng)以病程第3～4周陽(yáng)性機(jī)會(huì)多。血肥達(dá)反應(yīng)菌體“O”抗體≥1：160(微滴法)有診斷意義;鞭毛“H”抗體滴度可受過(guò)去感染過(guò)傷寒或注射過(guò)預(yù)防接種等影響，僅供參考。

　　3.診斷 典型的傷寒診斷不難，但對(duì)一些不典型或輕型傷寒有時(shí)需依賴血清學(xué)及血培養(yǎng)結(jié)果幫助診斷。

　　4.治療 除了一般支持療法包括降溫、鎮(zhèn)痙和輸液外，抗生素方面首選仍為氯霉素1～1.5g/d,分次靜脈滴注,體溫正常后減量,療程10天左右。如白細(xì)胞過(guò)低的病人可選用氨芐青霉素4～6g/d，分次靜脈滴注。亦可口服TMPco及氨基糖甙類如慶大或丁胺卡那肌注，其他的氮脒青霉素0.4g,3次/d口服,氟哌酸0.2～0.4g,3次/d口服。帶菌者可用口服TMPco，羥氨芐青霉素或氟哌酸等治療之。

　　5.預(yù)防　病人的糞便要用20%漂白粉消毒處理后再倒入化糞池。接觸病人后要注意雙手的消毒，可在0.2%過(guò)氧乙酸中浸泡1min。對(duì)從事飲食行業(yè)人員要定期作糞便培養(yǎng)，以早期檢出帶菌者。對(duì)外出旅行或去有傷寒發(fā)病的疫區(qū)，最好接種疫苗3次(0.5，1.0，1.0ml皮下)，每次間隔7～10天，以后每隔2～3年加強(qiáng)一次。

　　(六)沙門菌感染 是指非傷寒桿菌的沙門菌感染，如鼠傷寒沙門菌、腸炎桿菌和豬霍亂桿菌等。主要傳染源是家畜、家禽及鼠，也存在在蛋類。由于沙門菌在含鹽量高達(dá)10%～15%的肉類中仍能生存數(shù)月之久，故進(jìn)食腌制的污染肉類也能得病。此外，水源污染可造成流行。共進(jìn)同一污染食物并非都發(fā)病，取決于機(jī)體情況，免疫力差的，感染量多的易發(fā)病。沙門菌在食物中繁殖產(chǎn)生大量?jī)?nèi)毒素是致病的重要條件。

　　1.臨床表現(xiàn)　分兩個(gè)類型

　　(1)急性胃腸炎型：潛伏期可短至進(jìn)食后數(shù)小時(shí)，亦稱食物中毒型。起病急，有發(fā)冷、發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、嘔吐、腹瀉。大便次數(shù)多為水樣便，有時(shí)出現(xiàn)脫水及電解質(zhì)紊亂，輕的病例病程2～4天，重者可持續(xù)1周以上。

　　(2)傷寒型：潛伏期長(zhǎng)同傷寒，其他發(fā)熱、腹脹、肝脾腫大、相對(duì)緩脈和白細(xì)胞低等均類似傷寒。

　　2.實(shí)驗(yàn)室檢查　血白細(xì)胞低，血、便、嘔吐物細(xì)菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)沙門菌。

　　3.診斷 要注意和其他食物中毒，傷寒、副傷寒相鑒別，關(guān)鍵是本病有進(jìn)污染食物史，或有多數(shù)人發(fā)病的流行病史。

　　4.治療　急性胃腸炎型予輸液糾正電解質(zhì)紊亂，可以口服TMPco,羥氨芐青霉素，氟哌酸或氟啶酸，稍重可給以氨芐青霉素4～6g/d，分次靜脈滴注，亦可用氯霉素等。

　　5.傷寒型治療同傷寒。

　　(七)軍團(tuán)菌病(Legionella) 由嗜肺軍團(tuán)桿菌引起。1976年美國(guó)退伍軍人組織在費(fèi)城旅館召開第58屆年會(huì)，與會(huì)者中暴發(fā)了一次肺炎流行，共149人發(fā)病，與該旅館有過(guò)接觸的人員中同一時(shí)間內(nèi)有72人發(fā)病，221例中死亡34例。經(jīng)6個(gè)月的調(diào)查研究證實(shí)，此次流行是該旅館的冷卻塔水源有關(guān)，從水中分離出大量革蘭陰性桿菌，細(xì)菌通過(guò)空調(diào)浮游在大廳的氣流中，易感者吸入而患病。該菌被命名為嗜肺軍團(tuán)菌，至今已知有12個(gè)血清型。龐提亞克(Pontiac)熱是1968年7～8月，在密執(zhí)安州龐提亞克市衛(wèi)生暑辦公樓內(nèi)發(fā)生一次不明原因的病，累及144人，特點(diǎn)是發(fā)熱、頭痛、肌肉痛、腹瀉及嘔吐，無(wú)死亡，以后稱之為龐提阿克熱。這次流行收集的血清經(jīng)回顧性檢測(cè)發(fā)現(xiàn)嗜肺軍團(tuán)病菌抗體滴度升高，從而證明軍團(tuán)病和龐提阿克熱是同種病原所致的兩種不同臨床表現(xiàn)，統(tǒng)稱之謂軍團(tuán)病桿菌感染。

　　1.臨床表現(xiàn)　龐提阿克熱潛伏期為1～2天，有發(fā)熱、頭痛、肌痛、腹瀉及嘔吐等。軍團(tuán)病菌肺炎潛伏期為2～10天，有發(fā)熱、氣短、呼吸困難、咳嗽，肺部有濕啰音，胸片肺有實(shí)變。有時(shí)很像流感、胃腸炎或腦膜腦炎等。個(gè)別嚴(yán)重者可有休克、昏迷。

　　2.實(shí)驗(yàn)室檢查　血白細(xì)胞正?；蛏?，分類以中性粒細(xì)胞為主。尿中可有少量蛋白質(zhì)和紅細(xì)胞。血清間接熒光抗體的檢測(cè)恢復(fù)期較病初期抗體滴度增加≥4倍，亦有用酶免疫吸附法檢測(cè)抗體。亦可從痰涂片用直接熒光檢查抗原，或從氣管吸出物培養(yǎng)分離出軍團(tuán)病菌。

　　3.診斷 臨床診斷比較困難，因僅靠臨床表現(xiàn)難以與其他病原菌所引起的肺部感染相區(qū)別，而龐提阿克熱又頗像流感。因此確診必須有血清學(xué)或病原學(xué)的分離才行。

　　4.治療　軍團(tuán)病桿菌大多可產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，對(duì)青霉素及頭孢菌素類效果差，最好首選紅霉素1.2～1.8g/d,分次靜脈滴注?；蚩诜Ｆ?50～600mg/d。亦有用慶大霉素者。

　　(八)肉毒桿菌中毒 肉毒桿菌是一種厭氧的革蘭陰性桿菌，生存在自然界的土壤中或家畜的糞便中，共分7型(A，B，C，D，E，F(xiàn)，G)。我國(guó)以A型和B型為主，多見于新疆、西藏和青海地區(qū)。致病主要是其外毒素。在污染的臘腸、罐頭、腌魚中，細(xì)菌在厭氧環(huán)境中繁殖，產(chǎn)生大量外毒素。外毒素毒力強(qiáng)，1μg就能使人致死。進(jìn)食后外毒素不能被胃酸和消化酶破壞，經(jīng)腸粘膜吸收入血，進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)，主要作用于橫紋肌的神經(jīng)肌肉連接處。阻滯神經(jīng)的傳導(dǎo)，而出現(xiàn)癥狀。少數(shù)可由傷口污染肉毒桿菌引起發(fā)病。

　　1.臨床表現(xiàn)　潛伏期18～36h，長(zhǎng)者8～14天。和進(jìn)入毒素量成反比。典型的癥狀是頭痛、乏力、頭暈、視力障礙。發(fā)病1～2天內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癱瘓現(xiàn)象，首先出現(xiàn)眼瞼癱瘓，視力模糊，也有眼瞼下垂，吞咽困難，飲水嗆咳等。個(gè)別有胃腸炎癥狀，表現(xiàn)有惡心、嘔吐和腹瀉。

　　2.實(shí)驗(yàn)室檢查　病人嘔吐物或糞便在厭氧的條件下培養(yǎng)分離出肉毒桿菌，亦可從嘔吐物、污染的食物或傷口分泌物中檢測(cè)毒素。

　　3.診斷　根據(jù)集體或一家同食污染食物均發(fā)病，有視力障礙，個(gè)別有呼吸肌麻痹，以及實(shí)驗(yàn)室檢查可作出診斷。需與其他食物中毒、神經(jīng)系統(tǒng)疾病相鑒別。由于傷口感染引起的應(yīng)與破傷風(fēng)等區(qū)別之。

　　4.治療　用特異的抗毒素，A型、B型或E型，各型分別注射4萬(wàn)～10萬(wàn)u，在皮試陰性后肌肉和靜脈各用一半，必要時(shí)6h后可再重復(fù)1次。

　　對(duì)進(jìn)食不久者應(yīng)用5%碳酸氫鈉或1：4000高錳酸鉀洗胃，因?yàn)橥舛舅卦趬A性溶液中易被破壞，在氧化劑作用下毒力減弱。亦可用硫酸鎂等導(dǎo)瀉。

　　對(duì)有呼吸困難，咽喉或呼吸肌麻痹者不可考慮氣管切開術(shù)，可用鹽酸胍促進(jìn)癱瘓神經(jīng)的恢復(fù)。

　　(九)革蘭陰性桿菌敗血癥　以大腸、克雷白、變形和綠膿桿菌多見，常發(fā)生在機(jī)體免疫功能低下的、住院日期長(zhǎng)的患者，在醫(yī)院內(nèi)感染中病死率較高。美國(guó)每年平均有4千萬(wàn)人住院，院內(nèi)感染占5%～10%，平均200萬(wàn)～400萬(wàn)病人。住院前無(wú)感染，亦非潛伏期，住院后48h后發(fā)生了感染，稱之為醫(yī)院內(nèi)感染。如從一個(gè)醫(yī)院轉(zhuǎn)至另一醫(yī)院，則以兩者住院時(shí)間相加，超過(guò)48h計(jì)算。院內(nèi)感染的發(fā)生直接和住院日期有關(guān)，住院時(shí)間長(zhǎng)發(fā)病率高。不管控制院內(nèi)感染措施如何嚴(yán)格，感染仍有發(fā)生，因?yàn)橛行┘?xì)菌是內(nèi)在的，特別是有原發(fā)病和免疫功能低下者?；颊呶杆醦H升高，可使咽喉部菌落數(shù)增加，后者又和肺炎的發(fā)生有密切關(guān)系;腸壁通透性的改變，使腸腔內(nèi)細(xì)菌進(jìn)入腹腔造成腹膜炎;保留導(dǎo)尿管引起的泌尿道感染等，上述各種感染進(jìn)一步發(fā)展均可導(dǎo)致敗血癥或感染性休克。國(guó)內(nèi)方國(guó)楝等報(bào)告，院內(nèi)感染敗血癥占2/3、由院外感染的占1/3。院內(nèi)感染敗血癥的病原菌，1/3為革蘭陽(yáng)性球菌，2/3為革蘭陰性桿菌，且可有復(fù)合菌種。院內(nèi)感染常需聯(lián)合應(yīng)用抗生素。病死率院內(nèi)感染明顯高于院外感染。

　　1.臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查　常以發(fā)冷發(fā)熱為主要癥狀，肺炎患者可伴有咳嗽、咳痰、呼吸困難等，體檢雙肺有散在細(xì)濕啰音，胸片有小片或大片狀陰影，血白細(xì)胞從輕度到顯著升高，危重病人有時(shí)血白細(xì)胞正?；蚱汀?guó)外過(guò)去院內(nèi)感染中泌尿道感染占首位，約30～40%，手術(shù)切口感染占20%，敗血癥5%，肺部感染和其他各15%。但自從導(dǎo)尿改成封閉式保留導(dǎo)尿，泌尿道感染發(fā)生率有所下降，肺部感染在ICU等病區(qū)有上升趨向。

　　(1)泌尿道感染 常有保留導(dǎo)尿管史，導(dǎo)尿管留置的時(shí)間愈長(zhǎng)，發(fā)生感染的機(jī)會(huì)愈多。主要癥狀除發(fā)熱外可有尿頻、尿急、尿痛及尿混濁或膿尿、腰痛等。尿常規(guī)檢查見滿視野白細(xì)胞，周圍血白細(xì)胞亦明顯升高，尿培養(yǎng)有大腸、克雷白或變形桿菌。

　　(2)腹膜炎　多數(shù)在血白蛋白低、有腹水的病人，不一定有腹痛、腹肌緊張，因?yàn)楦顾鄷r(shí)腹膜刺激癥狀可以不明顯。應(yīng)作診斷性腹腔穿刺，腹水常為滲出液，腹水中白細(xì)胞在0.5×109/L以上，多核為主。腹水培養(yǎng)有大腸桿菌生長(zhǎng)。

　　(3)敗血癥　可以在肺炎、泌尿道感染，腹膜炎的基礎(chǔ)上發(fā)生，亦可以突發(fā)寒戰(zhàn)高熱起病。體檢見唇及指甲發(fā)紺，呼吸困難，神志模糊或昏迷，嚴(yán)重者出現(xiàn)尿少，血壓下降，心率加快，皮膚花斑或有瘀點(diǎn)、瘀斑。合并DIC后，最初為高凝狀態(tài)，以后出血不止呈低凝狀態(tài)?；?yàn)檢查周圍血白細(xì)胞升高，血培養(yǎng)陽(yáng)性。嚴(yán)重者白細(xì)胞下降明顯，血?dú)夥治鯬O2降低，有呼吸性堿中毒或代謝性酸中毒。合并DIC時(shí)，血小板進(jìn)行性下降，繼而凝血時(shí)間延長(zhǎng)，凝血酶原活性低，3P試驗(yàn)陽(yáng)性，纖維蛋白降解產(chǎn)物升高等。

　　2.診斷 肺炎、泌尿道感染及腹膜炎的診斷常比較明確，惟敗血癥有時(shí)與活動(dòng)性結(jié)核病、惡性腫瘤、淋巴瘤、結(jié)締組織病等較難鑒別，尤其是從外院轉(zhuǎn)來(lái)的發(fā)熱待查患者。必須在用抗生素前多次抽血送細(xì)菌培養(yǎng)，有助診斷。

　　3.治療　在尚未有病原學(xué)結(jié)果報(bào)告時(shí)，對(duì)泌尿道感染和腹膜炎可按革蘭陰性桿菌聯(lián)合使用抗生素，但對(duì)肺炎及敗血癥者則所用兩種抗生素需兼顧革蘭陰性及革蘭陽(yáng)性菌。

　　(1)兼顧革蘭陰性及革蘭陽(yáng)性菌的抗生素使用方案：①氨芐青霉素或頭孢唑啉4g/d，加氨基糖甙類如慶大霉素16萬(wàn)～24萬(wàn)u/d，或丁胺卡那霉素0.4～0.8g/d，分次靜脈滴注。②氧哌嗪青霉素4～8g/d，加氨基糖甙類，分次靜脈滴注。③紅霉素1.2～1.5g/d,加氯霉素1～1.5g/d,分次靜滴。④青霉素G800萬(wàn)～1200萬(wàn)u/d，單獨(dú)應(yīng)用，或與氯霉素、氨基糖甙類合用，可根據(jù)腎功能及血象情況決定之。以上各方案可酌情選擇。

　　(2)培養(yǎng)結(jié)果為金葡菌時(shí)抗生素使用方案：①新青Ⅱ8～12g/d,或頭孢噻吩,或頭孢唑啉4～6g/d,加氨基糖甙類。②對(duì)青霉素過(guò)敏者可用紅霉素加氨基糖甙類。若腎功能差者可用紅霉素加氯霉素。③頭孢美唑(Cefmetazole)4～6g/d，加氨基糖甙類。④對(duì)耐藥金葡菌可用萬(wàn)古霉素1～1.5g/日，亦可加氨基糖甙類，但要注意對(duì)腎的毒性。

　　(3)培養(yǎng)結(jié)果為革蘭陰性桿菌時(shí)抗生素使用方案：①氨芐青霉素加氨基糖甙類。②氧哌嗪青霉素加氨基糖甙類。③對(duì)青霉素過(guò)敏而頭孢菌素不過(guò)敏的可用第三代頭孢菌素，如頭孢哌酮、頭孢氨噻肟、菌必治等，頭孢哌酮不耐酶細(xì)菌容易對(duì)之產(chǎn)生耐藥性。④氯霉素加氨基糖甙類。⑤嚴(yán)重革蘭陰性桿菌敗血癥可用頭孢噻甲酸肟2～4g/d，加氨基糖甙類。

　　(4)培養(yǎng)為綠膿桿菌時(shí)抗生素使用方案：①頭孢磺吡芐4～6g/d，或氧哌嗪青霉素6～8g/d，加氨基糖甙類。②嚴(yán)重的綠膿桿菌敗血癥，可用頭孢噻甲酸肟(ceftazidime)2～4g/d，加上氨基糖甙類。

　　β內(nèi)酰胺類抗生素可將1～2g溶于100ml5%葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注，每6～8h一次;氨基糖甙素可以靜脈注射或由小壺內(nèi)注射;紅霉素、氯霉素及萬(wàn)古霉素均需溶在500～1000ml液內(nèi)緩慢滴注。初次用藥臨床癥狀好轉(zhuǎn)，停藥后復(fù)發(fā)者可改用另一方案或取原方案但加大劑量。對(duì)敗血癥患者開始用藥時(shí)劑量宜稍大，待體溫下降后可再減量。必需以24h分次給藥的方式，不可每日三次給，應(yīng)每隔6～8h一次。嚴(yán)重感染患者抗生素應(yīng)在退熱后再用5～7天。

　　(十)無(wú)芽胞厭氧菌　常見有擬桿菌、消化球菌、消化鏈球菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌。正常人口腔、腸道、陰道有擬桿菌、梭形桿菌和厭氧鏈球菌，口腔唾液中厭氧菌約108/ml，需氧菌約107/ml。腸道內(nèi)近年來(lái)發(fā)現(xiàn)96%～99%為厭氧菌，需氧菌只有1%～4%，如以脆弱擬桿菌和大腸桿菌相比為1000：1。健康婦女陰道和宮頸培養(yǎng)70%有厭氧菌。厭氧菌感染的首要條件是缺氧，如混合感染先由兼性厭氧菌使組織壞死，局部缺血為專性厭氧菌感染發(fā)展創(chuàng)造條件。

　　1.腦膿腫　以擬桿菌多見，可由敗血癥或中耳、鼻竇、腦外傷手術(shù)引起。

　　(1)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查：發(fā)冷、發(fā)熱、頭痛、嘔吐甚至昏迷，有顱內(nèi)感染和占位性病變的癥狀。體檢可以有腦膜刺激征?；?yàn)周圍血白細(xì)胞升高;腦脊液中白細(xì)胞正?；蜉p度升高，蛋白質(zhì)升高明顯，顱內(nèi)壓高;腦超聲中線移位;CT可見腦膿腫。

　　(2)診斷：有時(shí)很困難，應(yīng)與腦膜炎、顱內(nèi)腫瘤相鑒別，必要時(shí)需開顱抽膿明確診斷。

　　2.肺膿腫　起病慢，大多有吸入性肺炎史，以消化球菌或消化鏈球菌多見。

　　(1)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查：咳嗽，咳痰量多，且有惡臭。胸片可見大片陰影，其中有透亮區(qū)或液平。痰培養(yǎng)有時(shí)可幫助發(fā)現(xiàn)病原菌。

　　(2)診斷：根據(jù)病史及胸片，診斷可以成立。但是否系厭氧菌還是厭氧和需氧菌混合感染，需根據(jù)痰的惡臭和痰培養(yǎng)結(jié)果。

　　3.腹腔感染或盆腔感染 多數(shù)由擬桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌或消化鏈球菌引起，常是多種細(xì)菌混合感染。

　　(1)臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、腹痛，可有腹膜炎的體征，亦可有肝膿腫、膽道感染、盆腔膿腫或附件炎的臨床癥狀，嚴(yán)重者合并有敗血癥。

　　(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：周圍血白細(xì)胞升高，腹腔、盆腔或肝膿腫抽出膿液培養(yǎng)常為復(fù)合菌，血培養(yǎng)和膿培養(yǎng)細(xì)菌一致。

　　(3)診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)、抽出的膿液惡臭和盆腔檢查可以明確診斷。有時(shí)血及膿培養(yǎng)陰性，因?yàn)槌槌瞿撘涸谒万?yàn)的途中已與氧接觸，不易培養(yǎng)。最好是在床邊抽出膿液立即注入培養(yǎng)瓶或培養(yǎng)皿，放入?yún)捬醯娜萜鲀?nèi)，以提高培養(yǎng)陽(yáng)性率。

　　4. 難辨芽孢桿菌腸炎　由于住院后廣譜抗生素的使用，腸道內(nèi)各種敏感菌被殺滅，剩下不敏感的難辨芽孢桿菌得以生長(zhǎng)繁殖并釋放毒素，可造成嚴(yán)重的假膜性腸炎。因感染性疾病在用抗生素過(guò)程中出現(xiàn)腹瀉，大便次數(shù)很多。涂片見菌群失調(diào)，大便培養(yǎng)及細(xì)胞毒試驗(yàn)有助診斷。

　　5.厭氧菌感染的治療

　　(1)如有膿腫首先應(yīng)引流，可穿刺抽液或手術(shù)切開引流。

　　(2)抗生素：青霉素G對(duì)消化球菌及消化鏈球菌均敏感，腹腔、盆腔或敗血癥考慮有混合感染者，可用氧哌嗪青霉素4～6g/d，加氨基糖甙類。如單純厭氧菌感染可用氯霉素1～2g/d，加滅滴靈口服0.4g,3～4次/d,或靜脈滴注滅滴靈0.5～1g/d,靜滴。