(一)反射性暈厥

　　1、單純性暈厥 又稱血管迷走性暈厥、血管減壓性暈厥。臨床上較多見(jiàn)，暈厥前多有明顯的誘因，如疼痛、高溫、神經(jīng)緊張、恐懼、情緒激動(dòng)、通風(fēng)不良、空氣污濁、疲勞、持續(xù)站立、饑餓、妊娠以及各種慢性疾病的后期。暈厥前期歷時(shí)較短，一般為15-30s，如果在此期迅速立即平臥，則前驅(qū)癥狀消失，前驅(qū)癥狀多為頭暈、惡心、蒼白、出汗等。暈厥期的表現(xiàn)也為暫時(shí)性的，歷時(shí)一般為30s到2-3min，表現(xiàn)為意識(shí)喪失，面色蒼白，四肢軟弱無(wú)力，血壓下降、心率減慢而微弱、瞳孔擴(kuò)大、對(duì)光反應(yīng)消失，應(yīng)注意有無(wú)尿失禁、肢體抽搐、咬破舌頭等。暈厥后期癥狀可有短暫性的無(wú)力或頭昏等，一般恢復(fù)較快，無(wú)明顯后遺癥狀。

　　應(yīng)注意與癲癇、癔病及眩暈的鑒別。癲癇發(fā)作時(shí)，無(wú)明顯的前驅(qū)癥狀，發(fā)作時(shí)有意識(shí)喪失，可有尿失禁，肢體抽搐、咬破舌頭等，腦電圖及腦CT或 MRI有異常發(fā)現(xiàn)。癔病發(fā)作時(shí)多有明顯的精神刺激因素，發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，發(fā)作時(shí)無(wú)意識(shí)消失，對(duì)周圍的人與物有反應(yīng)。眩暈病前多無(wú)明顯的誘因，眩暈是一種運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)或運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺(jué)?；颊吒械酵饨绛h(huán)境或自身在旋轉(zhuǎn)、移動(dòng)或搖晃，是由前庭神經(jīng)系統(tǒng)病變所引起。

　　2、直立性低壓性暈厥

　　患者從臥位改變?yōu)橹绷⑽粫r(shí)，血壓迅速下降而導(dǎo)致腦血流量不足，出現(xiàn)暈厥癥狀時(shí)叫做直立性低血壓。

　　(1)病因：病因不明，目前認(rèn)為可能的因素或?qū)W說(shuō)有：○1一種原發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍植物神經(jīng)系統(tǒng)的變性疾病，導(dǎo)致中樞或周圍植物神經(jīng)系統(tǒng)的功能失調(diào)。○2體內(nèi)傳導(dǎo)功能缺陷，使去甲腎腺素的合成不足?！?兒茶酚胺的代謝障礙構(gòu)成植物神經(jīng)和錐體外系疾病的基礎(chǔ)，而多巴胺脫羧酶及高香草酸等也發(fā)現(xiàn)減少。 ○4下肢及內(nèi)臟血管壁內(nèi)的壓力感受器反應(yīng)失常，因而發(fā)生站立時(shí)小動(dòng)脈反射性收縮障礙及靜脈回流下降。

　　(2)病理表現(xiàn)：神經(jīng)多系統(tǒng)變性及萎縮，或植物神經(jīng)節(jié)、脊髓的側(cè)角細(xì)胞，腦干、小腦、皮質(zhì)、基底節(jié)的各核群內(nèi)均有變性改變，特別是殼核背側(cè)部與黑質(zhì)尾端、藍(lán)斑核、下橄檻核、背側(cè)迷走神經(jīng)核變?nèi)A明顯。

　　(3)臨床表現(xiàn)：多在中年后發(fā)病，男性多于女性。起病陷襲，病程可從數(shù)月至數(shù)年，長(zhǎng)者可達(dá)10年以上。早期只有輕微的自主神經(jīng)功能不全的癥狀，以后緩慢進(jìn)展可出現(xiàn)以下癥狀：○1直立性低血壓：當(dāng)站立行走過(guò)久時(shí)，可出現(xiàn)頭暈、視物模糊、一過(guò)性黑蒙、甚至?xí)炟剩嗫砂l(fā)生猝倒。發(fā)作突然，心率無(wú)變化，歷時(shí)幾秒或者1-2min恢復(fù)?；颊吲P位時(shí)血壓正常，也有高于正常者，直立時(shí)血壓顯著下降、下降幅度4.0-6.7kPa (30-50)mmHg)。嚴(yán)重者，每當(dāng)變換為直立性體位，血壓即迅速下降并發(fā)生暈厥。發(fā)生體位性低血壓的原因可能是由于自主神經(jīng)中樞的病變，阻斷了壓力感受器的反射弧而產(chǎn)生，也有周圍性自主神經(jīng)功能的失調(diào)?！?自主神經(jīng)癥狀：常見(jiàn)的為陽(yáng)瘺，月經(jīng)失調(diào)，局部或全身發(fā)汗異常。括約肌障礙如尿頻、尿急、尿潴留或失禁，便秘或頑固腹瀉等。體溫波動(dòng)、或伴有Horner征，晚期患者常有呼吸障礙甚至呼吸驟停?！?軀體神經(jīng)癥狀：常有言語(yǔ)不清、眼球震顫，共濟(jì)失調(diào)等小腦體征;肌肉強(qiáng)硬、靜卡震顫、活動(dòng)少、面具臉、慌張步態(tài)等帕金森樣癥狀;腱反射亢進(jìn)，病理反射陽(yáng)性等錐體束征，其他還有腦神經(jīng)麻痹，肌萎縮、癡呆、虹膜萎縮，聲音嘶啞等神經(jīng)損害體征。

　　(4)輔助檢查：○1臥立、立位血壓通常下降幅度4.0-6.7kPa(30-50mmHg)。○2膀胱測(cè)壓，無(wú)張力型。○3腦脊液檢查正?！?肌電圖可見(jiàn)散在纖顫及束顫電位，下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度減低?！?頭顱CT常見(jiàn)小腦半球或蚓部及中腦、橋腦萎縮，第四腦室擴(kuò)大，有些皮質(zhì)萎縮及側(cè)腦室增大。

　　(5)診斷：追問(wèn)病史中可能有夜晚或白天于起床或久站后出暈厥史。測(cè)臥位及直立位的血壓下降幅度達(dá)4.0-6.7kPa(30-50mmHg)以上，有相應(yīng)的臨床癥狀者，并能排除藥物等所導(dǎo)致的繼發(fā)性血壓降低，另外?？砂橛嘘?yáng)痿、無(wú)汗和膀胱直腸功能障礙，或伴有錐體外系功能損害等。

　　3、排尿性暈厥 排尿性暈厥發(fā)生于排尿，或排尿結(jié)束時(shí)，引起反射性血壓下降和暈厥。最常發(fā)生在病者午夜醒來(lái)排尿時(shí)，清晨或午睡起來(lái)排尿時(shí)也可發(fā)生。

　　4、頸動(dòng)脈竇性暈厥 又稱頸動(dòng)脈竇綜合征，是由于頸動(dòng)脈受刺激、頸動(dòng)脈硬化或其鄰近病變、衣領(lǐng)過(guò)緊時(shí)發(fā)生。如頸動(dòng)脈竇附近有腫瘤、炎癥、外傷、受到牽拉或頸動(dòng)脈竇受到外力的壓迫等導(dǎo)致頸動(dòng)脈竇性暈厥發(fā)作。臨床上可人為1迷走型：有反射性竇性心動(dòng)過(guò)緩，或有房室傳導(dǎo)阻滯;2減壓型：主要表現(xiàn)為血壓顯著下降;3中樞型：主要表現(xiàn)為暈厥，而血壓和心率表現(xiàn)不明顯。在臨床上做頸動(dòng)脈竇加壓實(shí)驗(yàn)時(shí)，可使心率變慢或血壓降低或引起暈厥發(fā)作。

　　5、仰臥位低血壓性暈厥 主要見(jiàn)于孕婦后期，腹腔內(nèi)巨大腫瘤、血栓性靜脈炎、下腔靜脈內(nèi)膈膜樣阻塞及靜脈原發(fā)性平滑肌瘤等。主要表現(xiàn)為：仰臥時(shí)患者血壓驟降、心率加快及暈厥發(fā)作。發(fā)生機(jī)理主要是因?yàn)槟[物機(jī)械壓迫下腔靜脈，使回心血液突然減少而怪致。

　　(二)心源性暈厥

　　心源性暈厥主要是由于心臟停搏，嚴(yán)重的心律失常，心肌缺血等導(dǎo)致心臟的排血量突然下降，腦供血不足面致暈厥發(fā)作。直立時(shí)發(fā)病，無(wú)明顯的先兆表現(xiàn)多提示心源性暈厥或直立性低血壓性暈厥。如果在仰臥位發(fā)病的暈厥多能提示為心源性暈厥。

　　心源性暈厥的主要原因?yàn)椋?/P>

　　1、心律失常 如陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速，見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、肺源性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病及預(yù)激綜合征等及心動(dòng)過(guò)緩-過(guò)速綜合征等。

　　2、病態(tài)竇房結(jié)綜合征及傳導(dǎo)阻滯 見(jiàn)于冠心病、心肌炎、心包炎、腫瘤侵及心臟、房間隔修補(bǔ)術(shù)后及有可能損傷竇房結(jié)的操作等;傳導(dǎo)阻滯主要是完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)、或者應(yīng)用能引起傳導(dǎo)阻滯的藥物時(shí)如利多卡因、奎寧、β-受體阻滯劑等。

　　3、心源性腦缺血綜合征 常見(jiàn)于心臟病患者如：冠心病、先天性心臟病、傳導(dǎo)阻滯、風(fēng)濕性心臟病、心肌炎、迷走反射等。

　　4、先天性心臟病 如法洛四聯(lián)征、肺動(dòng)脈高壓、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。以及原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓和左心房黏液瘤及左心房血栓形成等均可導(dǎo)致心排出量突然減少，急性腦血管供血不足而引起暈厥。

　　心電圖、心臟B超、心臟造影等檢查多能明確診斷。

　　(三)腦源性暈厥

　　1、腦局部供血不足引起的暈厥 高血壓病、妊娠高毒癥以及腎小球腎炎等，可能使血壓突然上升，患者突然頭痛、嘔吐、甚至?xí)炟拾l(fā)作、全身押搐、神經(jīng)系統(tǒng)定位體征以及高顱壓征候群等表現(xiàn)。腦源性暈厥引起暈厥的時(shí)間一般較長(zhǎng)。腦血管狹窄的患者也可引起局部腦供血不足而導(dǎo)致暈厥發(fā)作。當(dāng)暈厥發(fā)作時(shí)因血壓下降和血流量較慢而有導(dǎo)致腦血栓形成的可能。

　　2、腦組織本身病變導(dǎo)致的暈厥 主要是影響了腦干血管運(yùn)動(dòng)中樞，發(fā)作時(shí)間可較長(zhǎng)，預(yù)后不好。主要見(jiàn)于：腦干腫瘤、類癥、變性、乃高位脊髓病變等。

　　3、其他 某些藥物如鎮(zhèn)靜劑、安定劑、麻醉劑等可抑制中樞神經(jīng)血管運(yùn)動(dòng)中樞導(dǎo)致暈厥發(fā)作。

　　(四)其他

　　由于引起暈厥的病因較多，根據(jù)不同的誘因稱為不同的暈厥，如吞咽性暈厥、各種腦血管疾病引起的腦局部供血不足懷暈厥、神經(jīng)組織本身病變、顱內(nèi)損傷引起暈厥等，以及如過(guò)度換氣性暈厥，低血糖性暈厥，嚴(yán)重貧血性暈厥、哭泣性最厥等。