一 急性心肌梗死(AMI)

　　急性心肌梗死是心源性休克的最常見(jiàn)原因，發(fā)病年齡多在40歲以上，男性發(fā)病率高于女性。主要表現(xiàn)為胸骨后重壓感或疼痛，常伴有出汗及惡心嘔吐。根據(jù)典型的癥狀、心電圖和心肌壞死標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)改變不難診斷。有條件者可以進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影、心臟超聲心動(dòng)圖、核素等檢查，以便更準(zhǔn)確了解心肌壞死情況。在心肌梗死患者中約5%～15%病人可出現(xiàn)休克，此類病人心肌壞死在40%以上。也可能出現(xiàn)一些機(jī)械并發(fā)癥，如乳頭肌功能不全或壞死、室間隔穿孔、室壁瘤破裂，導(dǎo)致突然血流動(dòng)力學(xué)改變而致休克。

　　AMI合并低血壓可能由于低血容量所引起。患者出汗、嘔吐、納差，加上硝酸脂類藥物應(yīng)用，均可導(dǎo)致心臟前負(fù)荷的減低而發(fā)生低血壓，但無(wú)呼吸困難和器官低灌注表現(xiàn)，這時(shí)可采取謹(jǐn)慎擴(kuò)容治療。對(duì)廣泛AMI或高齡患者應(yīng)避免過(guò)度擴(kuò)容誘發(fā)左心衰竭。下壁AMI合并右室AMI時(shí)常見(jiàn)低血壓，此時(shí)擴(kuò)容是治療的關(guān)鍵，如果補(bǔ)液1～2L心排血量仍不增加，應(yīng)靜脈滴注正性肌力藥物多巴酚丁胺3ug～5ug/kg/min。嚴(yán)重低血壓靜脈滴注多巴胺5ug～15ug/kg/min。如果效果不佳可使用去甲腎上腺素2～8ug/min。甚至進(jìn)行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)。輕度低血壓時(shí)可多巴酚丁胺與多巴胺合用，以減少用量，提高療效。

　　在搶救心源性休克患者時(shí)，一定要積極溶栓治療，不能單純糾正血壓。有條件者及早PTCA或CABG為搶救爭(zhēng)取時(shí)間。

　　二 肺動(dòng)脈栓塞

　　肺動(dòng)脈栓塞是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征。此類患者85%以上的栓子來(lái)源為下肢和盆腔靜脈;而深靜脈血栓形成的患者5%～20%并發(fā)肺栓塞。從病因方面說(shuō)，患者有心臟病或手術(shù)、骨折、長(zhǎng)期臥床史。表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的氣急、呼吸增快、發(fā)紺，同時(shí)伴有心前區(qū)或胸骨后疼痛，甚至有暈厥，難以解釋的休克表現(xiàn)。心臟以負(fù)荷過(guò)重、右心擴(kuò)大為主，肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及雜音。心電圖呈SIQIIITIII或肺型P波,右束支傳導(dǎo)阻滯。本病臨床多誤診為AMI，目前血D—=聚體測(cè)定、增強(qiáng)CT掃描、肺動(dòng)脈造影可為臨床診斷提供依據(jù)。

　　臨床確診的肺栓塞，要積極溶栓治療，目前主要適用于14日以內(nèi)的新鮮血栓，主要指征為急性大塊肺栓塞(≥2個(gè)肺葉)或次大塊肺栓塞伴有休克、右心功能不全者。建議尿激酶20，000u/kg/2h,或r-tpA50～100mg/2h 靜脈滴注。休克時(shí)應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺等藥物。同時(shí)溶栓后使用低分子肝素和華法林抗凝藥物。以上治療效果不佳時(shí)可考慮肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)、導(dǎo)管去栓術(shù)、經(jīng)皮穿刺下腔靜脈濾器植入術(shù)等。

　　三 心臟壓塞

　　在正常心包內(nèi)有20～30ml液體，當(dāng)心包腔內(nèi)積液量過(guò)大或積液產(chǎn)生速度過(guò)快，心包內(nèi)壓力迅速上升，導(dǎo)致心室充盈障礙和心排血量減低。臨床表現(xiàn)為端坐呼吸、頸靜脈充盈、收縮壓下降、脈壓變窄、脈速而弱或奇脈，重者出現(xiàn)休克表現(xiàn)。心電圖弓背向下的S-T段抬高，T波倒置。心包穿刺或超聲心動(dòng)圖可提供診斷線索。多有外傷、急性心包炎史、心臟手術(shù)、心臟導(dǎo)管操作史可參考。臨床搶救不及時(shí)，大多數(shù)造成死亡。所以，一旦確診要迅速心包穿刺放液，積極治療原發(fā)病。

　　四 主動(dòng)脈夾層

　　主動(dòng)脈夾層患者以40～60歲男性多見(jiàn)。常伴有高血壓病、動(dòng)脈粥樣硬化、大動(dòng)脈炎等。本病由于某種原因使主動(dòng)脈內(nèi)膜、中層與外膜之間的結(jié)構(gòu)被破壞，在血液的壓力沖擊下血管損傷部位發(fā)生進(jìn)行性擴(kuò)張。臨床表現(xiàn)為心前區(qū)或胸骨后的劇烈燒灼樣、斷裂樣或刀割樣疼痛，常放射至頭、頸、上肢、背、腰、腹部及下肢，伴有大汗、面色蒼白、惡心嘔吐、脈搏細(xì)數(shù)，甚至血壓下降，出現(xiàn)休克征象。但多數(shù)病人血壓偏高。臨床上超聲心動(dòng)圖、CT具有診斷意義。治療上首先使用止痛藥物如嗎啡或哌替啶，血壓較高時(shí)應(yīng)用硝普鈉靜脈滴注，依血壓情況調(diào)整滴速，應(yīng)用β-受體阻滯劑控制心臟射血速度。對(duì)內(nèi)科治療無(wú)效者應(yīng)積極手術(shù)治療或支架置入，控制病情發(fā)展。

　　五 心律失常

　　常見(jiàn)的快速性心律失常包括心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速。室上性者一般不發(fā)生休克，但如發(fā)生在有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上或持續(xù)時(shí)間較久亦可發(fā)生休克。室性心動(dòng)過(guò)速一旦發(fā)生則常迅速導(dǎo)致休克。高度房室傳導(dǎo)阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征時(shí)，如果心率在40次/分以下，亦可發(fā)生休克。以上疾病經(jīng)心電圖等電生理檢查不難作出診斷。室上性心動(dòng)過(guò)速可選用西地蘭、維拉帕米、普羅帕酮等藥物治療。如發(fā)作頻繁，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)射頻消融治療。室性心動(dòng)過(guò)速應(yīng)用電復(fù)律配合胺碘酮治療。病態(tài)竇房結(jié)綜合征則需要安裝起搏器。

　　六 重癥心肌炎

　　臨床心肌炎中最常見(jiàn)的是病毒性心肌炎，常在病毒感染后發(fā)病，多見(jiàn)于兒童及青少年，表現(xiàn)為突發(fā)心源性休克，伴心律失常、發(fā)熱、暈厥、脈搏細(xì)速，心尖部第三心音奔馬律伴心臟擴(kuò)大，心肌酶持續(xù)升高，心電圖可有多種異常表現(xiàn)，但無(wú)AMI的動(dòng)態(tài)演變，心肌組織活檢可發(fā)現(xiàn)與病毒一致的CDNA，血清中存在相應(yīng)的病毒抗體。治療病毒性心肌炎急性期自由基清除劑、維生素C、輔酶Q10、維生素E等。特別是大劑量維生素C有一定療效。心源性休克時(shí)可適當(dāng)加大劑量。心動(dòng)過(guò)速時(shí)選用β-受體阻滯劑，心動(dòng)過(guò)緩選擇阿托品治療。結(jié)合臨床使用抗生素、抗病毒藥物如利巴韋林、干擾素等藥物治療，亦可使用黃芪、生脈等中藥制劑。

　　七 急性心臟瓣膜病

　　急性心臟瓣膜病，如急性二尖瓣、主動(dòng)脈瓣反流的臨床表現(xiàn)，可出現(xiàn)休克，心臟超聲心動(dòng)圖有助診斷，此類疾病藥物治療效果不佳，在糾正休克的同時(shí)及早請(qǐng)心胸外科治療。

　　八 終末期原發(fā)性擴(kuò)張性心肌病

　　原發(fā)性擴(kuò)張性心肌病，病因不明，機(jī)制不清的心臟擴(kuò)大，病程較長(zhǎng)，休克發(fā)生前存在頑固性左心衰竭或全心衰竭的癥狀體征。休克發(fā)生時(shí)心力衰竭表現(xiàn)明顯。查超聲心動(dòng)圖可助診。治療以強(qiáng)心利尿，減輕心臟負(fù)荷為主，適當(dāng)應(yīng)用一些其它正性肌力藥物。

　　九 心臟直視手術(shù)后低排綜合征

　　有長(zhǎng)時(shí)間心肺分流和心肌切開(kāi)史，心排血指數(shù)下降，外周血管阻力升高。正性肌力藥物，補(bǔ)充血容量，體內(nèi)氣囊反搏等聯(lián)合治療可望奏效。