一、體質(zhì)性低血壓

　　體質(zhì)性低血壓又稱原發(fā)性低血壓，臨床上主要見于體質(zhì)瘦弱者，尤以20-40歲的女性多見，可有家族遺傳傾向。多數(shù)體質(zhì)性低血壓患者雖有明顯低血壓，但無任何不適癥狀，僅偶于查體時被發(fā)現(xiàn)。此類患者的血壓偏低可自幼年持續(xù)至老年，甚至終身存在，并不影響患者壽命。少數(shù)患者可于勞累、饑餓、脫水等誘因存在時或病后體質(zhì)虛弱期出現(xiàn)疲倦、頭暈、心悸等非特異性癥狀，嚴(yán)重者可有暈厥發(fā)作，應(yīng)注意與繼發(fā)性低血壓相鑒別，鑒別的主要依據(jù)是體質(zhì)性低血壓患者有長期低血壓史而無影響血壓的器質(zhì)性疾病存在，發(fā)病年齡、家族遺傳背景等對鑒別診斷也有一定意義。

　　二、體位性低血壓

　　體位性低血壓是指從平臥位突然轉(zhuǎn)為直立位或長時間站立時發(fā)生的低血壓，根據(jù)其病因是否明確又分為繼發(fā)性和特發(fā)性兩種。

　　1、特發(fā)性體位性低血壓 特發(fā)性體位性低血壓是一種原因不明的體位性低血壓，多見于中年以上患者，男性較女性多發(fā)。發(fā)生機(jī)制可能與自主神經(jīng)功能障礙所致的直立性小動脈收縮功能不良有關(guān)。近來一些研究發(fā)現(xiàn)，本病患者臥位時去甲腎上腺素的血漿水平正?；蚱停谡玖⒒蛴昧r不能相應(yīng)的增加，且其血漿多巴胺β-羥化酶水平也低，說明該病患者體內(nèi)激活交感神經(jīng)的機(jī)制發(fā)生了障礙。另外，也有研究者向本病患者動脈內(nèi)注射酪胺發(fā)現(xiàn)不產(chǎn)生產(chǎn)前臂和手的正常血管收縮反應(yīng)，而在動脈內(nèi)注射去甲腎上腺素則血管反應(yīng)加強(qiáng)，說明交感神經(jīng)末梢去甲腎上腺素耗竭也可能是造成本病的機(jī)制之一。

　　特發(fā)性體位性低血壓的臨床特征是：1站立位常有程度不同的腦缺血癥狀如虛弱感、頭暈、眼花、腿軟、一過性黑蒙等，嚴(yán)重時可以發(fā)生暈厥，甚至可因此而造成摔傷;2前驅(qū)癥狀不明顯，發(fā)作時多不伴有面色蒼白、出汗、惡心、心率改變等，發(fā)作持續(xù)時間短暫(數(shù)秒至數(shù)分鐘)，夏季或晨起后發(fā)作多見;3具有與體位變化無關(guān)的自主神經(jīng)功能損害表現(xiàn)，如陽痿、無汗、直腸膀胱功能障礙等，數(shù)年后還可出現(xiàn)錐體外系(如肢體肌張力高、粗大震顫、活動減少X小腦(如平衡或共濟(jì)運(yùn)動失調(diào))以及錐體系受累表現(xiàn)(如暖反射亢進(jìn)入本病的確診主要依據(jù)為直立位較臥位時收縮壓下降3.99 kPa(30mmHg)和(或)舒張壓下降1.99 kPa(15mmHg)以上或用心電圖觀察深呼吸時心率變化小于6次/min當(dāng)然去甲腎上腺素靜脈滴定試驗或立、臥位血漿兒茶酚胺測定對自主神經(jīng)功能的評價也有一定意義。

　　2、繼發(fā)性體位性低血壓 繼發(fā)性體位性低血壓是指繼發(fā)于神經(jīng)系統(tǒng)病變、內(nèi)分泌紊亂。營養(yǎng)不良或某些藥物所引起的體位性低血壓，發(fā)作時雖也有與體位變化(直立)有關(guān)的血壓下降以及伴隨血壓下降出現(xiàn)的腦部供血障礙，但更主要的是它有明確的病因可查。

　　3、仰臥位低血壓綜合征 此綜合征可發(fā)生于妊娠后期的孕婦以及腹腔巨大腫瘤患者取仰臥位時，臨床主要表現(xiàn)為伴隨仰臥位出現(xiàn)的血壓驟降和心率增快，嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥。發(fā)生原因與增大的子宮或腹腔巨大腫瘤機(jī)械性壓迫下腔靜脈，導(dǎo)致回心血量突然減少有關(guān)?；颊呷?cè)臥或坐位時，上述癥狀可自行緩解。

　　三、繼發(fā)性低血壓

　　(一)神經(jīng)系統(tǒng)疾病

　　神經(jīng)系統(tǒng)疾病如脊髓空洞癥、多發(fā)性硬化癥、重癥肌無力、格林一巴利綜合征等發(fā)病時，除了可以出現(xiàn)典型的感覺和(或)運(yùn)動障礙外，還常常伴有受累肢體皮膚粗糙、泌汗障礙以及血壓降低等自主神經(jīng)受累表現(xiàn)(參閱本書第三章有關(guān)內(nèi)容)

　　(二)內(nèi)分泌疾病

　　l、腺垂體功能減退癥(席蒙一席漢綜合征)本癥是成年人比較常見的內(nèi)分泌疾病之一，其病因主要是各種原因所致的垂體結(jié)構(gòu)或功能的破壞，主要包括下列幾種：①垂體及其附近腫瘤的壓迫浸潤;②產(chǎn)后大出血所致的腺垂體缺血性壞死及萎縮;③細(xì)菌(包括結(jié)核菌)、病毒、真菌等感染所致的垂體損傷;④垂體手術(shù)、創(chuàng)傷或放射性損傷等。本癥在臨床上常表現(xiàn)為多種垂體激素缺乏所致的復(fù)合癥群，但常以促性腺激素及催乳素受累最早出現(xiàn)且較嚴(yán)重，如產(chǎn)后無乳、閉經(jīng)不育、生殖器萎縮等。伴有促甲狀腺激素(TSH)和促腎上腺皮質(zhì)激素ACTH)分泌障礙者，可以出現(xiàn)以血壓降低為特征的癥候群，臨床表現(xiàn)類似于甲狀腺功能減退癥和腎上腺皮質(zhì)功能減退癥(參見下文人垂體功能減退臨床診斷的直接證據(jù)是多次測定腺垂體激素血漿水平低于正常。

　　2、原發(fā)性甲狀腺功能減退癥(簡稱原發(fā)性甲減)原發(fā)性甲狀功能減退是指由于甲狀腺本身病變，導(dǎo)致甲狀腺組織破壞所引起的甲狀腺功能減退，常見于女性，臨床主要表現(xiàn)為機(jī)體代謝率降低，如畏寒、脫發(fā)、少汗、乏力、體溫偏低、食欲缺乏、嗜睡、心動過緩等，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)心包積液或部液性水腫等。低血壓在原發(fā)性甲狀腺功能減退也很常見，并且常常是提示臨床診斷的線索。原發(fā)性甲狀腺功能減退的診斷除了根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)外，主要是依靠血漿甲狀腺素的測定，原發(fā)性甲狀腺功能減退時，T3、T4水平降低，TSH水平升高。原發(fā)性甲狀腺功能減退應(yīng)注意與下丘腦或垂體功能障礙所致的繼發(fā)性甲狀腺功能減退相鑒別，后者除了甲狀腺功能減退外，常同時有多個內(nèi)分泌腺體功能減退的表現(xiàn)，如腎上腺、性腺等;另外，血漿TSH水平降低也是區(qū)別于原發(fā)性甲狀腺功能減退的有力證據(jù)。

　　3、原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥(Addison病)本病多見于老年人，低血壓和皮膚色素沉著是其重要特征。本病病因主要包括：①腎上腺皮質(zhì)的自身免疫損傷;②微生物(結(jié)核、真菌等)感染;③腫瘤破壞或浸潤。臨床主要表現(xiàn)醛固酮和皮質(zhì)醇分泌不足的特征，前者如高血鉀、低血鈉、乏力、消瘦、體位性(直立)低血壓等嚴(yán)重時也可發(fā)生暈厥或休克(見腎上腺危象);后者常表現(xiàn)為機(jī)體反應(yīng)或應(yīng)激能力的下降，如乏力、嗜睡、低血糖、閉經(jīng)、性功能減退。皮膚豬膜色素沉著等。低血壓見于大多數(shù)患者，但如患者原有高血壓，病后血壓也可不低于正常。體位性低血壓在本病也很常見，主要與低鈉血癥造成的血容量不足有關(guān)。

　　Addison病的診斷主要依靠尿17一羥J一酮和血漿皮質(zhì)醇測定以及ACTH興奮試驗的結(jié)果。本病時血漿皮質(zhì)醇和尿17一羥、17一酮常低于正常，ACTH水平升高(常大于55 pmol/L)、ACTH興奮試驗顯示腎上腺皮質(zhì)功能減退(血尿皮質(zhì)類固醇無明顯升高)。Addison病應(yīng)注意與垂體功能障礙所致的繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退以及慢性消耗性疾病鑒別。繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退者：①有垂體結(jié)構(gòu)或功能受損的證劇;②患者膚色淺淡，無色素沉著;③血漿ACTH水平降低且ACTH興奮試驗提示血尿皮質(zhì)醇水平升高或延遲升高。慢性消耗性疾病伯腫瘤、結(jié)核等)雖也可有尿17一羥17一酮的降低，但ACTH興奮試驗顯示血尿皮質(zhì)類固醇水平明顯升高，據(jù)此可與原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退鑒別。

　　(三)心血管疾病

　　高度主動脈瓣或二尖瓣狹窄、心包大量積液、慢性縮窄性心包炎用厚性梗阻型心肌病等由于心輸出量減少，也可伴有低血壓，并且有各自典型的臨床特征，如主動脈瓣狹窄時的主動脈瓣區(qū)收縮期噴射性雜音二尖瓣狹窄時的梨形心和心尖部舒張朝隆隆樣雜音、，已包積液或縮窄性心包炎的特征性超聲心動圖表現(xiàn)、肥厚性梗阻型心肌病患者胸骨左緣3-4肋間粗糙的收縮期雜音并隨左室前負(fù)荷減小格屏氣、含服硝酸甘油)或加強(qiáng)心肌收縮力僅運(yùn)動)而增強(qiáng)等。多發(fā)性大動脈炎累及鎖骨下動脈時，可以出現(xiàn)患肢撓動脈減弱或消失、血壓下降或測不到以及患肢無力、麻木、冷感、活動后間歇性疼痛等循環(huán)障礙表現(xiàn)。

　　(四)藥物性低血壓

　　臨床一些藥物應(yīng)用不當(dāng)也可引起血壓降低或體位性低血壓發(fā)生，這些藥物包括：β-受體阻滯劑、α-受體阻滯劑、鈣離子抬抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑、某些抗心律失常藥物(奎尼丁、普魯卡因酚胺等)、鎮(zhèn)靜催眠藥物、抗抑郁藥物、交感神經(jīng)節(jié)阻滯劑(如胍乙啶)、氯丙嗪等。

　　(五)其他

　　1、高原性低血壓 平原居民遷居海拔3000 m以上高原地區(qū) 4-6個月后，可以出現(xiàn)血壓偏低以及腦缺氧表現(xiàn)，發(fā)生機(jī)制可能與高原缺氧或體內(nèi)組胺含量過多、腎上腺皮質(zhì)功能障礙有關(guān)。

　　2、類癌綜合征 類癌是一種組織結(jié)構(gòu)類似于癌的嗜銀性細(xì)胞瘤，90%以上發(fā)生于胃腸道，尤以闌尾、回腸末端以及直腸為多見。由于癌細(xì)胞可以分泌5-羥色胺、緩激肽、組胺和其他肽類激素等多種血管活性物質(zhì)，因此臨床上可以出現(xiàn)皮膚陣發(fā)性潮紅、胃腸功能紊亂(腹痛腹瀉)、支氣管哮喘等癥狀。高5-羥色胺血癥還可損害右心瓣膜，尤其肺動脈瓣和三尖瓣，引起相應(yīng)瓣膜的炎癥或狹窄。血管擴(kuò)張作用可以引起血壓的急性或持續(xù)性降低。本癥診斷比較困難，臨床如出現(xiàn)原因不明的腹瀉、皮膚陣發(fā)性潮紅或哮喘、肝臟腫大(肝轉(zhuǎn)移所致)者應(yīng)考慮本癥的可能，尿5-羥色胺和5-羥吲哚己酸(5-HIAA)測定對診斷有幫助。