一、單純性腰背痛

　　單純性腰背痛是指無下肢疼痛或麻木的腰背痛。其鑒別診斷主要有以下幾點(diǎn)。

　　1、年齡與性別 年齡和性別與腰背痛的病因有密切的關(guān)系。青少年易患結(jié)核，長期坐位可導(dǎo)致韌帶炎或肌纖維織炎，若青少年男性且存在著涼史則易患強(qiáng)直性脊柱炎，青年女性下腰部疼痛，因妊娠，勞損而加重的多為致密性骼骨炎。中青年家務(wù)及工作多較繁重，且椎間盤。韌帶、肌肉已開始退變，因而多發(fā)生腰椎間盤突出癥，肌纖維織炎，韌帶炎，脊柱滑脫，中老年則先考慮脊柱退行性骨關(guān)節(jié)炎、韌帶炎，若女性則應(yīng)注意骨質(zhì)疏松和更年期綜合征。

　　2、病史 腰背棘突兩側(cè)酸痛，彎腰或坐位 久后加重，臥床休息或稍活動(dòng)后可減輕者多為肌纖維織炎。腰背中央痛，直立位無痛或減輕，前屈時(shí)痛加重，腰無力一直不能長時(shí)間彎腰工作，以胸腰段為主者多為棘上韌帶炎，以腰骰段為主者多為棘間韌帶炎。若腰痛在彎腰后伸直過程突然發(fā)生，并迅速加重，腰僵硬不敢活動(dòng)，則多為腰椎小關(guān)節(jié)滑膜嵌頓。若痛以骰骼關(guān)節(jié)為主，有時(shí)也伴有膝或髓關(guān)節(jié)疼痛，著涼或陰天加重，腰背酸痛逐漸向上發(fā)展，脊柱僵硬，可伴有乏力、低熱、食欲缺乏等，應(yīng)考慮強(qiáng)直性脊柱炎。若腰背痛逐漸加重，以夜間痛甚則注意脊柱腫瘤，若逐漸加重出現(xiàn)后突成角畸形，伴有低熱無力、盜汗等則可能為椎體結(jié)核，有的椎體結(jié)核患者腰背疼痛伴有無痛性寒性膿腫。腰椎間盤突出癥髓核摘除術(shù)后數(shù)日至數(shù)周再次出現(xiàn)腰 深部劇烈疼痛，首先考慮椎間隙感染。患者來自氟中毒流行區(qū)或長期飲用工業(yè)污染的水則應(yīng)除外氟中素引起的氟骨癥。

　　3、查體及檢查 壓痛部位及壓痛的深淺是尋找病變部位的首要方法。拇指壓痛為淺壓痛，叩擊痛為深壓痛。淺壓痛點(diǎn)在棘突者多為棘上韌帶炎，在棘間者為棘間韌帶炎，在棘突兩側(cè)肌肉者多為肌纖維織炎，在第3腰椎橫突者為第3腰椎橫突綜合征，淺壓痛病灶多在淺表的韌帶肌肉，故X線檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，無淡壓痛者應(yīng)檢查深壓痛，對(duì)于深壓痛部位應(yīng)行X線檢查或CT檢查X線顯示椎體變扁呈楔形者若有外傷史多考慮壓縮性骨折，椎體變扁無外傷者應(yīng)考慮椎體腫瘤，若變扁的椎體呈魚尾狀并有骨質(zhì)密度普遍減低應(yīng)考慮骨質(zhì)疏松癥。脊柱有成角畸形X線示椎體有骨質(zhì)破壞，椎間隙變窄，或可見椎旁膿腫是椎體結(jié)核的特點(diǎn)，腰僵硬活動(dòng)受限，能骼關(guān)節(jié)叩痛，“4”字試驗(yàn)或斜扳試驗(yàn)陽性水線可見骰骼關(guān)節(jié)特異性表現(xiàn)，其早期關(guān)節(jié)間隙模糊增寬，邊緣不清呈蟲咬蝕樣破壞，發(fā)展為間隙變窄，邊緣骨致密甚至可融合則為強(qiáng)直性脊柱炎表現(xiàn)，晚期X線可見脊柱呈竹節(jié)樣改變，并有骨質(zhì)疏松，狹部不連引起的脊柱滑脫可在腰骰部有一局限性后凸X線側(cè)位片可見有脊柱滑脫，雙斜位顯示有狹部不連征X線 表現(xiàn)腰椎的增生退變與腰痛不一定有確切關(guān)系，若退變明顯，且壓痛深在，腰椎僵硬則可考慮腰椎增生性骨關(guān)節(jié)炎。反射性腰痛無明顯叩 痛，腰椎活動(dòng)正常。

　　二、伴有下肢疼痛或麻木的腰背痛

　　腰背痛伴有下肢的麻木或疼痛多是由于胸腰段脊髓或馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根、干受到壓迫刺激引起。第1腰椎水平以上壓迫脊髓，患者可出現(xiàn)肋間神經(jīng)痛，下肢張力高，股反射亢進(jìn)及下肢出現(xiàn)病理體征陽性，第2腰椎以下壓迫馬尾或神經(jīng)根，多出現(xiàn)馬尾性間歇性破行，股神經(jīng)或坐骨神經(jīng)疼痛或麻木，相應(yīng)的股反射減弱或消失，無病理體征。

　　胸椎壓迫癥多見于胸椎結(jié)核用瘤，椎管內(nèi)腫瘤，胸段嚴(yán)重的脊柱側(cè)彎畸形，胸椎管狹窄，胸椎間盤突出癥及外傷等，應(yīng)注意胸髓節(jié)段與胸椎關(guān)節(jié)大致為上胸段與同序數(shù)椎體相差一個(gè)，下胸段約差兩個(gè)左右，腰髓1~5節(jié)在胸11~腰1~腰1~2;之間，能髓位于腰1~腰1~2之間，外傷性胸髓壓迫癥病因明確，常有完全或不完全性下肢癱瘓J線可顯示椎體的骨折和移位情況，MR可清晰地顯示脊髓受壓以及是否完全斷裂。胸椎結(jié)核患者首先自覺背部疼痛，或發(fā)現(xiàn)胸椎后突成角畸形，壞死的椎間盤組織，干酪樣物質(zhì)，死骨可向后壓迫脊髓，首先出現(xiàn)下肢痙攣性癱瘓，若不及時(shí)治療可轉(zhuǎn)化為弛緩性癱瘓水線可見椎間隙變窄，骨質(zhì)破壞、死骨、椎旁膿腫，CT可清晰地顯示椎管及X線不易發(fā)現(xiàn)的死骨及膿腫。胸椎腫瘤多見于中、老年，以轉(zhuǎn)移瘤為最多見，其次為巨細(xì)胞瘤、血管瘤?；颊呖沙掷m(xù)性背痛，以夜間或休息時(shí)痛甚，逐漸加重，壓迫神經(jīng)根者可引起劇烈的肋間神經(jīng)痛，易誤診為腹腔臟器病變?nèi)珀@尾炎，膽囊炎等。腫瘤壓迫脊髓可致截癱。X線可表現(xiàn)為溶骨和成骨兩種，以溶骨性破壞為主S線表現(xiàn)椎體呈盤狀壓扁，左右可增寬，但椎間隙正常，CT檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)病灶。椎體血管瘤在X線平片上呈“柵欄樣”陰影是由于垂直、粗糙的骨小梁清晰可見之故，椎管內(nèi)腫瘤多首先刺激神經(jīng)根，引起放射性痛，上胸段放射到胸部，下胸段放射至腹部，易誤診為內(nèi)臟疾病。脊髓受壓則首先出現(xiàn)受壓平面以下感到麻木，下肢無力，繼而發(fā)展為平面以下的感覺和運(yùn)動(dòng)逐漸喪失。椎管造影可確定診斷及定位。造影后CT可觀察到腫瘤的大小及髓內(nèi)還是髓外。MR可顯示腫瘤的形態(tài)，大小及確切位置和脊髓受壓情況，有無創(chuàng)傷。胸椎管狹窄癥及胸椎間盤突出較少見，其癥狀與椎管內(nèi)腫瘤相似，但椎管造影CT、MR檢查均可明確診斷。