一、單純性腰背痛

　　單純性腰背痛是指無下肢疼痛或麻木的腰背痛。其鑒別診斷主要有以下幾點。

　　1、年齡與性別 年齡和性別與腰背痛的病因有密切的關系。青少年易患結核，長期坐位可導致韌帶炎或肌纖維織炎，若青少年男性且存在著涼史則易患強直性脊柱炎，青年女性下腰部疼痛，因妊娠，勞損而加重的多為致密性骼骨炎。中青年家務及工作多較繁重，且椎間盤。韌帶、肌肉已開始退變，因而多發(fā)生腰椎間盤突出癥，肌纖維織炎，韌帶炎，脊柱滑脫，中老年則先考慮脊柱退行性骨關節(jié)炎、韌帶炎，若女性則應注意骨質疏松和更年期綜合征。

　　2、病史 腰背棘突兩側酸痛，彎腰或坐位 久后加重，臥床休息或稍活動后可減輕者多為肌纖維織炎。腰背中央痛，直立位無痛或減輕，前屈時痛加重，腰無力一直不能長時間彎腰工作，以胸腰段為主者多為棘上韌帶炎，以腰骰段為主者多為棘間韌帶炎。若腰痛在彎腰后伸直過程突然發(fā)生，并迅速加重，腰僵硬不敢活動，則多為腰椎小關節(jié)滑膜嵌頓。若痛以骰骼關節(jié)為主，有時也伴有膝或髓關節(jié)疼痛，著涼或陰天加重，腰背酸痛逐漸向上發(fā)展，脊柱僵硬，可伴有乏力、低熱、食欲缺乏等，應考慮強直性脊柱炎。若腰背痛逐漸加重，以夜間痛甚則注意脊柱腫瘤，若逐漸加重出現(xiàn)后突成角畸形，伴有低熱無力、盜汗等則可能為椎體結核，有的椎體結核患者腰背疼痛伴有無痛性寒性膿腫。腰椎間盤突出癥髓核摘除術后數(shù)日至數(shù)周再次出現(xiàn)腰 深部劇烈疼痛，首先考慮椎間隙感染?；颊邅碜苑卸玖餍袇^(qū)或長期飲用工業(yè)污染的水則應除外氟中素引起的氟骨癥。

　　3、查體及檢查 壓痛部位及壓痛的深淺是尋找病變部位的首要方法。拇指壓痛為淺壓痛，叩擊痛為深壓痛。淺壓痛點在棘突者多為棘上韌帶炎，在棘間者為棘間韌帶炎，在棘突兩側肌肉者多為肌纖維織炎，在第3腰椎橫突者為第3腰椎橫突綜合征，淺壓痛病灶多在淺表的韌帶肌肉，故X線檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，無淡壓痛者應檢查深壓痛，對于深壓痛部位應行X線檢查或CT檢查X線顯示椎體變扁呈楔形者若有外傷史多考慮壓縮性骨折，椎體變扁無外傷者應考慮椎體腫瘤，若變扁的椎體呈魚尾狀并有骨質密度普遍減低應考慮骨質疏松癥。脊柱有成角畸形X線示椎體有骨質破壞，椎間隙變窄，或可見椎旁膿腫是椎體結核的特點，腰僵硬活動受限，能骼關節(jié)叩痛，“4”字試驗或斜扳試驗陽性水線可見骰骼關節(jié)特異性表現(xiàn)，其早期關節(jié)間隙模糊增寬，邊緣不清呈蟲咬蝕樣破壞，發(fā)展為間隙變窄，邊緣骨致密甚至可融合則為強直性脊柱炎表現(xiàn)，晚期X線可見脊柱呈竹節(jié)樣改變，并有骨質疏松，狹部不連引起的脊柱滑脫可在腰骰部有一局限性后凸X線側位片可見有脊柱滑脫，雙斜位顯示有狹部不連征X線 表現(xiàn)腰椎的增生退變與腰痛不一定有確切關系，若退變明顯，且壓痛深在，腰椎僵硬則可考慮腰椎增生性骨關節(jié)炎。反射性腰痛無明顯叩 痛，腰椎活動正常。

　　二、伴有下肢疼痛或麻木的腰背痛

　　腰背痛伴有下肢的麻木或疼痛多是由于胸腰段脊髓或馬尾神經或神經根、干受到壓迫刺激引起。第1腰椎水平以上壓迫脊髓，患者可出現(xiàn)肋間神經痛，下肢張力高，股反射亢進及下肢出現(xiàn)病理體征陽性，第2腰椎以下壓迫馬尾或神經根，多出現(xiàn)馬尾性間歇性破行，股神經或坐骨神經疼痛或麻木，相應的股反射減弱或消失，無病理體征。

　　胸椎壓迫癥多見于胸椎結核用瘤，椎管內腫瘤，胸段嚴重的脊柱側彎畸形，胸椎管狹窄，胸椎間盤突出癥及外傷等，應注意胸髓節(jié)段與胸椎關節(jié)大致為上胸段與同序數(shù)椎體相差一個，下胸段約差兩個左右，腰髓1~5節(jié)在胸11~腰1~腰1~2;之間，能髓位于腰1~腰1~2之間，外傷性胸髓壓迫癥病因明確，常有完全或不完全性下肢癱瘓J線可顯示椎體的骨折和移位情況，MR可清晰地顯示脊髓受壓以及是否完全斷裂。胸椎結核患者首先自覺背部疼痛，或發(fā)現(xiàn)胸椎后突成角畸形，壞死的椎間盤組織，干酪樣物質，死骨可向后壓迫脊髓，首先出現(xiàn)下肢痙攣性癱瘓，若不及時治療可轉化為弛緩性癱瘓水線可見椎間隙變窄，骨質破壞、死骨、椎旁膿腫，CT可清晰地顯示椎管及X線不易發(fā)現(xiàn)的死骨及膿腫。胸椎腫瘤多見于中、老年，以轉移瘤為最多見，其次為巨細胞瘤、血管瘤。患者可持續(xù)性背痛，以夜間或休息時痛甚，逐漸加重，壓迫神經根者可引起劇烈的肋間神經痛，易誤診為腹腔臟器病變如闌尾炎，膽囊炎等。腫瘤壓迫脊髓可致截癱。X線可表現(xiàn)為溶骨和成骨兩種，以溶骨性破壞為主S線表現(xiàn)椎體呈盤狀壓扁，左右可增寬，但椎間隙正常，CT檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)病灶。椎體血管瘤在X線平片上呈“柵欄樣”陰影是由于垂直、粗糙的骨小梁清晰可見之故，椎管內腫瘤多首先刺激神經根，引起放射性痛，上胸段放射到胸部，下胸段放射至腹部，易誤診為內臟疾病。脊髓受壓則首先出現(xiàn)受壓平面以下感到麻木，下肢無力，繼而發(fā)展為平面以下的感覺和運動逐漸喪失。椎管造影可確定診斷及定位。造影后CT可觀察到腫瘤的大小及髓內還是髓外。MR可顯示腫瘤的形態(tài)，大小及確切位置和脊髓受壓情況，有無創(chuàng)傷。胸椎管狹窄癥及胸椎間盤突出較少見，其癥狀與椎管內腫瘤相似，但椎管造影CT、MR檢查均可明確診斷。