1.膽石病預防的提出和概念 膽結(jié)石流行病學調(diào)查表明，我國膽石類型在大城市和農(nóng)村富裕地區(qū)已經(jīng)轉(zhuǎn)向膽固醇結(jié)石。盡管外科手術(shù)能有效治療膽囊結(jié)石病，又有新發(fā)展的腹腔鏡手術(shù)和許多非手術(shù)方法供膽石病治療作選擇，然而膽石病仍然是醫(yī)學和社會上的大問題。膽囊結(jié)石病癥狀反復發(fā)作，有并發(fā)急性膽囊炎、膽囊積膿、胰腺炎、膽囊癌的危險;手術(shù)治療有可能損傷膽道;膽石病還有一定的死亡率。美國為治療膽石病每年要花費50億美元的醫(yī)療費用(表1)。我國12億人口按5%計算有6000萬患者等待治療，且每年還不斷有新的膽囊結(jié)石患者出現(xiàn)。因此解決膽囊結(jié)石病的惟一方法是預防。

　　1987年，在美國召開了首次世界性預防膽石病會議，提出了膽石病三級預防概念，即初級預防，防止膽石形成;二級預防，防止無癥狀膽石轉(zhuǎn)化為癥狀膽石;三級預防，防止非手術(shù)療法后膽石復發(fā)。最近，Hofmann再次強調(diào)了膽囊結(jié)石的初級預防和二級預防。上海第二醫(yī)科大學瑞金醫(yī)院提出四級預防膽固醇膽石病，即預防膽石形成;預防出現(xiàn)膽石癥狀;預防治療后復發(fā)和預防膽石并發(fā)癥。強調(diào)重點是初級預防，并針對初級預防進行了一系列預測膽石病高危人群的研究。

　　2.膽石病的初級預防

　　(1)普遍預防：膽石初級預防的目的是防止膽石形成。瑞金醫(yī)院用倉鼠的飲食調(diào)節(jié)實驗證明，飲食改變和膽石形成、誘發(fā)膽石的類型(膽固醇結(jié)石或膽色素結(jié)石)以及膽石溶解有關(guān)。膽石的發(fā)生既有遺傳因素又有環(huán)境因素，前者較難改變，而后者則能夠調(diào)整。膽固醇結(jié)石病危險因素的研究也證實了這一點：熱量和脂肪攝入高，膽石病發(fā)病率增加;攝入少則膽石發(fā)病減少。根據(jù)流行病學和成石機制研究，推薦下列預防措施。

　?、兕A防膽固醇過飽和膽汁：肥胖者體內(nèi)膽固醇過多，膽汁排出多。另一方面，肥胖患者應用種種方法減重，消耗體內(nèi)脂肪組織，其中的膽固醇便排入膽汁，也增加膽汁膽固醇量。因此避免肥胖有積極意義。

　?、谠黾訑z入鈣和纖維素：DCA增加膽汁膽固醇分泌，抑制膽汁酸合成限速酶的活性，誘導成核加快。上海第二醫(yī)科大學瑞金醫(yī)院分析400多例膽石患者，發(fā)現(xiàn)血清DCA含量明顯大于正常人。鈣和纖維素高的食物可以降低DCA，預防膽石形成。

　?、蹨p少攝入飽和脂肪酸：動物實驗證明，食物中飽和脂肪酸的減少不但可降低膽汁膽固醇含量，還使膽汁成核活性降低。

　　④定期進餐和增加運動：最近在動物模型中每天用脂類和蛋白質(zhì)混合物或外源性縮膽囊肽(CCK)刺激膽囊排空，預防膽汁淤滯，明顯減少了膽石發(fā)生。推薦按時進餐，避免兩餐間歇過長，減少膽汁酸腸肝循環(huán)的阻斷時間。當肝臟分泌膽汁酸時，膽汁泡中膽固醇/磷脂的比值降低。建議三餐之后在臨睡前增加一次小餐，縮短一夜的空腹時間。經(jīng)常排空膽囊，不但促使膽汁酸的循環(huán)，還減少膽汁在膽囊中的停留時間。這種飲食方式可能增加了熱卡的攝入，有導致肥胖的危險，因此要增加體力活動，促使能量消耗。

　　(2)高危人群的預防：除了對一般人群進行初級預防以外，還要選擇性地對部分即將形成膽石的高危人群進行重點預防。膽石高危人群是指具有形成膽石危險因素的人。流行病學指出，年齡增加、女性、多產(chǎn)婦、有印第安遺傳基因的人種、高脂血癥等都是危險因素。上海第二醫(yī)科大學瑞金醫(yī)院經(jīng)過以動物、膽石病住院病人以及自然人群為對象的膽石病高危因素預測研究，表明除了年齡、肥胖、高脂血癥的特征以外，高危因素還包括血清DCA增加、膽囊收縮減弱、膽囊壁增厚。在所有這些因素中，膽囊形態(tài)和功能改變的預測意義最明顯。對高危人群的膽石預防，不但需要上述的飲食調(diào)節(jié)和增加體力活動，還要有計劃地給予藥物，糾正早期病理變化。熊去氧膽酸(熊脫氧膽酸)是目前最為有效的降低膽汁膽固醇飽和度的藥物，長期服用的費用昂貴，還有可能增加空腹膽囊體積和降低膽囊張力的不利面，臨床應用時要注意。對膽囊收縮功能差的可給予CCK等促進膽囊收縮的藥物。

　　3.膽石病的二級預防 膽石病二級預防就是防止無癥狀的膽石病轉(zhuǎn)化為有癥狀膽石病。近20年建立和完善了多種膽石非手術(shù)療法，如口服溶石、碎石，口服溶石、灌注溶石和碎石灌注溶石聯(lián)合療法等，可以去除膽石達到預防目的。在選擇治療方法時，除考慮療效外，還要考慮選用安全、并發(fā)癥少的方法。其次要進一步研究無癥狀膽石自然史，了解轉(zhuǎn)化為癥狀性膽石的比例和臨床特征，以及對膽石出現(xiàn)癥狀的危險性和非手術(shù)治療或手術(shù)治療出現(xiàn)并發(fā)癥的風險比，以建立更完善的治療無癥狀膽石，實現(xiàn)二級預防的方案。

　　4.膽石病的三級預防 非手術(shù)治療膽結(jié)石在保留有功能膽囊的情況下，存在著膽石復發(fā)的問題，因此三級預防的內(nèi)容是采用初級預防方案，糾正患者體內(nèi)導致膽石形成的病理基礎(chǔ)，避免膽石復發(fā)。醫(yī)生和病人都要認識到非手術(shù)治療后有可能膽石復發(fā)，注意定期復查，同時調(diào)節(jié)飲食類型，避免肥胖，加強身體鍛煉。一旦發(fā)現(xiàn)膽石前期改變，即膽囊內(nèi)膽泥形成，就早期予以治療，可望收到很好的效果。

　　5.膽石病的四級預防 膽石病的四級預防是治療癥狀性膽囊結(jié)石，預防膽石并發(fā)癥。膽石發(fā)展到癥狀性膽石階段時，逆轉(zhuǎn)到無癥狀性膽石的可能性極小，而且有發(fā)生急性膽囊炎、繼發(fā)膽管結(jié)石、急性胰腺炎和膽囊癌等并發(fā)癥的危險，預防方法是膽囊切除術(shù)。

　　膽囊結(jié)石四級預防的對象，從高危人群到癥狀性膽石;采用的方法是調(diào)整飲食，改變生活方式，非手術(shù)和手術(shù)治療。膽石病研究的最終目的是將膽囊結(jié)石患者從治療對象轉(zhuǎn)變?yōu)轭A防對象。隨著膽石病流行病學的發(fā)展，膽石預防的內(nèi)容將會日益豐富和完善。