臨床表現(xiàn)

　　發(fā)生菌血癥到出現(xiàn)癥狀的時(shí)間長(zhǎng)短不一，一般在菌血癥后2周以內(nèi)。

　　1.發(fā)熱

　　亞急性者起病隱匿、有全身不適等非特異性癥狀;發(fā)熱是SIE最常見(jiàn)的癥狀，常呈原因不明的持續(xù)發(fā)熱一周以上，呈弛張性低熱，一般<39℃，午后和晚上較高。急性患者呈現(xiàn)敗血癥過(guò)程。心力衰竭發(fā)作常見(jiàn)。

　　2.心臟雜音

　　80%～85%有心臟雜音，由基礎(chǔ)心臟病和(或)感染性心內(nèi)膜炎導(dǎo)致的瓣膜損害引起。急性者較慢性者更容易出現(xiàn)雜音強(qiáng)度和性質(zhì)的改變，或出現(xiàn)新的雜音(尤以主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全多見(jiàn))。

　　3.周圍體征

　　多為非特異性，已經(jīng)較少見(jiàn)，可能由微血管炎或微栓塞所致。

　　(1)瘀點(diǎn)：可出現(xiàn)于任何部位，以鎖骨以上皮膚、口腔粘膜及瞼結(jié)膜多見(jiàn)。

　　(2)指和趾甲下裂片狀出血。

　　(3)Roth斑：為視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑塊，中心呈白色，多見(jiàn)于亞急性感染。

　　(4)Osler結(jié)節(jié)：為在指和趾墊出現(xiàn)豌豆大的紅紫色痛性結(jié)節(jié)，亞急性者較常見(jiàn)。

　　(5)Janeway損害：主要見(jiàn)于急性，在手掌和足底有直徑1～4mm的出血紅斑。

　　4.動(dòng)脈栓塞

　　動(dòng)脈栓塞常由贅生物破碎或脫落引起。栓塞可以發(fā)生在身體任何部位，如腦、心臟、脾、腎、腸系膜。某些先天性心臟病及右側(cè)心內(nèi)膜炎者常見(jiàn)肺循環(huán)栓塞。栓塞后可以在局部引起感染或膿腫。

　　5.感染的非特異性癥狀

　　(1)脾腫大見(jiàn)于30%，病程>6周患者。急性者少見(jiàn)。

　　(2)貧血，有蒼白、無(wú)力和多汗，多為輕、中度貧血，亞急性者多見(jiàn)，主要因?yàn)楦腥緦?duì)骨髓的抑制。

　　(3)杵狀指和趾。

　　并發(fā)癥

　　1.心臟

　　(1)心力衰竭是最常見(jiàn)的并發(fā)癥：原因是瓣膜穿孔及腱索斷裂導(dǎo)致急性心力衰竭。這是亞急性感染性心內(nèi)膜炎最常見(jiàn)的死亡原因。

　　(2)心肌膿腫常見(jiàn)于急性，可以引起傳導(dǎo)阻滯。

　　(3)急性心肌梗死大多由冠狀動(dòng)脈栓塞所致，以主動(dòng)脈瓣感染者多見(jiàn)。

　　(4)化膿性心包炎。

　　(5)心肌炎。

　　2.細(xì)菌性動(dòng)脈瘤：多見(jiàn)于亞急性者。受累動(dòng)脈依次為近端主動(dòng)脈、腦、內(nèi)臟和四肢。

　　3.轉(zhuǎn)移性膿腫：急性IE多見(jiàn)，亞急性者少見(jiàn)，常發(fā)生于肝、脾、骨骼和神經(jīng)系統(tǒng)。

　　4.神經(jīng)系統(tǒng)

　　(1)腦栓塞占半數(shù)，大腦中動(dòng)脈及其分支最易受累及。

　　(2)腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，除非破裂出血，多無(wú)癥狀。

　　(3)腦出血，由于腦栓塞或細(xì)菌性動(dòng)脈瘤破裂引起。

　　(4)中毒性腦病，可有腦膜刺激征。

　　(5)腦膿腫。

　　(6)化膿性腦膜炎，不常見(jiàn)。后三者主要見(jiàn)于急性IE，特別是金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎。

　　5.腎臟：多數(shù)患者有腎損害，包括：

　　(1)腎栓塞和腎梗死。

　　(2)免疫復(fù)合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎，后者可致腎功能衰竭，常見(jiàn)于亞急性IE。

　　(3)腎膿腫：不多見(jiàn)。

　　(5)血培養(yǎng)及超聲心動(dòng)圖檢查

　　輔助檢查與診斷

　　1.血培養(yǎng)

　　血培養(yǎng)是診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法。對(duì)未經(jīng)抗生素治療的亞急性者，應(yīng)于第一天內(nèi)間隔1小時(shí)采血一次，共三次。次日無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，再重復(fù)采血3次，開始用抗生素治療。已用過(guò)抗生素者，停藥2～7日后再重復(fù)采血。無(wú)需在體溫升高時(shí)采血，每次采血10～20ml，做需氧和厭氧培養(yǎng)，至少培養(yǎng)3周。必要時(shí)采用特殊培養(yǎng)技術(shù)。

　　2.超聲心動(dòng)圖

　　如果發(fā)現(xiàn)贅生物及瓣周并發(fā)癥則為支持心內(nèi)膜炎的證據(jù)，有助于明確診斷。

　　(1)經(jīng)胸超聲檢查可診斷出50%～75%的贅生物，經(jīng)食管超聲檢查的敏感性高達(dá)95%以上，能探測(cè)出<5mm的贅生物。但未發(fā)現(xiàn)贅生物時(shí)，不能除外IE。

　　(2)還可以明確其他異常：如瓣膜病、先心病，以及心包積液等。贅生物≥10mm者，發(fā)生動(dòng)脈栓塞的危險(xiǎn)性大。

　　3.診斷標(biāo)準(zhǔn)(重點(diǎn))

　　結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、超聲心動(dòng)圖檢查制訂了IE的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1995年Duke標(biāo)準(zhǔn))。

　　(1).主要標(biāo)準(zhǔn)

　?、賰纱窝囵B(yǎng)陽(yáng)性，且病原菌完全一致。

　?、诔曅膭?dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅生物，或新的瓣膜關(guān)閉不全。

　　(2).次要標(biāo)準(zhǔn)

　?、倩A(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史。

　?、诎l(fā)熱，體溫≥38℃。

　　(3)血管現(xiàn)象：栓塞、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜淤點(diǎn)、Janeway損害。

　　(4)免疫反應(yīng)：腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑及類風(fēng)濕因子陽(yáng)性。

　　(5)血培養(yǎng)陽(yáng)性，但不符合主要標(biāo)準(zhǔn)。

　　(6)超聲心動(dòng)圖有IE的表現(xiàn)，但不符合主要標(biāo)準(zhǔn)。

　　凡符合以下條件者可以確診亞急性感染性心內(nèi)膜炎：符合2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn);或符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)加3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn);或符合5項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。