顱內(nèi)出血的診斷：

　　多數(shù)病例出生時有窒息，復(fù)蘇好轉(zhuǎn)緩慢，建立呼吸困難，12小時內(nèi)出現(xiàn)大腦皮層受刺激、興奮性增高的癥狀，岧煩躁不安、呻吟、拒乳、單聲哭 叫、體溫不升、擁抱反射亢進、肌震顫、抽搐、凝視、斜視、眼球顫動、兩側(cè)瞳孔大小不等、對光反向消失、呼吸紊亂等，由于新生兒骨縫未合，顱壓增高征狀常不甚明顯，前囪可能緊張，但少隆起和噴射性嘔吐，角弓反張并不多見。繼之，出現(xiàn)皮層抑制癥狀，如嗜睡、昏迷、四肢張力降低、擁抱反射減弱或消失、呼吸不規(guī)則等，重癥和早產(chǎn)兒可無興奮癥狀而僅表現(xiàn)抑制狀態(tài)。一般損傷型顱內(nèi)出血較缺氧性的癥狀出現(xiàn)得早而重，少數(shù)病例在生后2～3天，才顯癥狀，個別維生素K缺乏導(dǎo) 致的顱內(nèi)出血可到衙后1～2月才出現(xiàn)癥狀。

　　輕癥或腦室周圍腦實質(zhì)少量出血的癥狀出現(xiàn)偏晚可以興奮與抑制交替，呈時呆滯、時激惹的跳躍型，易被疏忽。另有一些被稱不為寂靜型的癥狀更少，往往僅有活動少，肌張力低和紅細胞壓積下降等表現(xiàn)而引起注意。近年來在用現(xiàn)代設(shè)備CT開展顱內(nèi)出血檢查 時已發(fā)現(xiàn)在正常對照組中檢出有顱內(nèi)出血，說明本病極輕型可以無癥狀崦被遺漏。Burstion等報告一組1500g以下的室管膜下出血早產(chǎn)兒，68%無臨床癥狀。

　　極度嚴重者可死于產(chǎn)程中或生后僅有微弱心跳，雖經(jīng)積極復(fù)蘇，最后仍告無效。

　　小腦幕下出血表現(xiàn)為腦干受壓，呼吸循環(huán)障礙，病情較重，大腦出血表現(xiàn)為興奮尖叫、激惹和驚厥，硬腦膜下出血輕癥可無癥狀，重者可有偏癱、局限性抽搐，顱窩下血腫或小腦出血表現(xiàn)為延髓受壓，病情進展很快。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　1.顱內(nèi)出血共同的臨床表現(xiàn) 顱內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)與出血部位、出血程度有關(guān)。主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮、抑制癥狀，多在出生后3天內(nèi)出現(xiàn)。

　　(1)興奮癥狀：早期常見：顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)如前囟隆起、顱縫增寬、頭圍增加;意識形態(tài)改變，易激惹、過度興奮、煩躁、腦性尖叫、驚厥等;眼癥狀如凝視、斜視、眼球上轉(zhuǎn)困難、眼球震顫;肌張力早期增高等。

　　(2)抑制狀態(tài)：隨著病情發(fā)展，意識障礙則出現(xiàn)抑制狀態(tài)，如淡漠、嗜睡、昏迷、肌張力低下、擁抱反射減弱或消失;常有面色蒼白、青紫，前囟飽滿或隆起，雙瞳孔大小不等或?qū)夥瓷湎Ш蜕⒋?呼吸障礙改變，呼吸節(jié)律由增快到緩慢、不規(guī)則或呼吸暫停等;原始反射減弱或消失等表現(xiàn)。

　　(3)其他：如貧血和無原因可解釋的黃疸等等。

　　2.各部位出血的臨床特點 各類型顱內(nèi)出血的不同臨床特點如下。

　　(1)硬膜下出血：特點為多數(shù)系產(chǎn)傷，出血量大。產(chǎn)傷致天幕、大腦鐮撕裂和大腦表淺靜脈破裂所造成的急性大量出血，在數(shù)分鐘或幾小時內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀惡化、呼吸停止死亡;亞急性者，在出生24h后出現(xiàn)癥狀，以驚厥為主，有局灶性腦征，如偏癱、眼斜向癱瘓側(cè)等;亦有癥狀在新生兒期不明顯，而在出生數(shù)月后產(chǎn)生慢性硬腦膜下積液，有驚厥發(fā)作、發(fā)育遲緩和貧血等。

　　小腦幕上出血先表現(xiàn)為激惹、腦性尖叫、兩眼凝視驚厥等興奮表現(xiàn)，病情進一步發(fā)展，可出現(xiàn)抑制狀態(tài)。小腦幕下出血因出血灶壓迫延髓，可出現(xiàn)意識障礙、呼吸不規(guī)則、陣發(fā)性呼吸暫停甚至呼吸停止、肌張力低下。

　　(2)蛛網(wǎng)膜下腔出血：多見于早產(chǎn)兒，常有窒息史，可為原發(fā)、也可為腦室內(nèi)出血或硬膜下出血時血液流入蛛網(wǎng)膜下腔所致。原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，出血起源于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的橋靜脈，典型癥狀是在生后第2天發(fā)作驚厥，發(fā)作間歇情況良好，大多數(shù)預(yù)后良好，個別病例可因粘連而出現(xiàn)腦積水后遺癥、少量出血者無癥狀，或僅有易激惹、肌張力低下，常在1周內(nèi)恢復(fù)。出血量多者癥狀明顯，可出現(xiàn)驚厥，但驚厥間期神志清楚。蛛網(wǎng)膜下腔出血不易壓迫腦干，故預(yù)后較好，但出血嚴重者也可病情迅速惡化甚至短期內(nèi)死亡，主要的后遺癥為交通性或阻塞性腦積水。

　　(3)腦實質(zhì)出血：多為早產(chǎn)兒。多因小靜脈栓塞后使毛細血管壓力增高，破裂而出血。如出血部位在腦干、則早期可發(fā)生瞳孔變化，呼吸不規(guī)則和心動過緩等。前囟張力可不高，主要后遺癥為腦癱、癲癇和精神發(fā)育遲緩，由于支配下肢的神經(jīng)傳導(dǎo)束臨近側(cè)腦室，向外依次為軀干、上肢、面部神經(jīng)的傳導(dǎo)束，因此下肢運動障 礙較多見。出血部位可液化行程囊腫，如囊腫與腦室相通稱之為腦穿通性囊腫。

　　(4)腦室周圍及腦室內(nèi)出血：多見于早產(chǎn)兒和出生時有窒息史者。大部分在出生3天內(nèi)發(fā)病，癥狀輕重不一。最常見癥狀為Moro反射消失，肌張力低下，淡 漠及呼吸暫停。嚴重者可急劇惡化，在數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)進入昏迷、抽搐、四肢肌張力低下、前囟飽滿、瞳孔對光反射消失、呼吸暫停等。出血量多者有貧血、血壓不升。

　　根據(jù)頭顱CT圖象可分為4級：

　?、佗窦墸耗X室管膜下出血。

　?、冖蚣墸耗X室內(nèi)出血，無腦室擴大。

　?、邰蠹墸耗X室內(nèi)出血伴腦室擴大。

　?、堍艏墸耗X室內(nèi)出血伴腦實質(zhì)出血。

　　小量Ⅰ、Ⅱ出血可無癥狀，預(yù)后較好;Ⅲ、Ⅳ出血則神經(jīng)系統(tǒng)癥狀進展快，在數(shù)分鐘到數(shù)小時內(nèi)意識狀態(tài)從遲鈍轉(zhuǎn)為昏迷、瞳孔固定、對光反應(yīng)消失、驚厥及去大腦強直狀態(tài)和血壓下降;心動過緩、呼吸停止死亡。

　　部分患兒在病程中有好轉(zhuǎn)間隙，有的患兒病情不再加重，有的經(jīng)過穩(wěn)定期后，出現(xiàn)新的癥狀，存活者常留有腦積水和其他神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

　　(5)硬膜外出血：常見于產(chǎn)鉗助產(chǎn)者，常伴顱骨骨折。顱內(nèi)壓增高癥狀明顯，嚴重者出現(xiàn)腦干功能障礙逐漸加重甚至死亡。

　　(6)小腦內(nèi)出血：特點為多發(fā)生在胎齡<32周的早產(chǎn)兒和極低體重兒，頻發(fā)呼吸暫停。

　　起病急，小腦出血可表現(xiàn)為呼吸暫停、心動過緩、貧血和腦干功能障礙，病情常急驟惡化?；純和ǔＳ型挝浑y產(chǎn)史，臨床癥狀大多開始于生后2天之內(nèi)，以后很快出現(xiàn)腦干受壓癥狀，如木僵、昏迷、腦神經(jīng)異常、頻繁呼吸暫停、心動過緩或角弓反張等，最后因呼吸衰竭死亡。

　　【診斷】

　　1、病史 孕齡不滿32周，體重不足1500g，易發(fā)生腦室管膜下出血及腦室出血，發(fā)病率可達40%～50%。多發(fā)生于3日以內(nèi)。

　　2、臨床表現(xiàn) 常無興奮過程，而抑制癥狀明顯，如拒奶、嗜睡、反應(yīng)低下、肌張力低下、擁抱反射消失。經(jīng)常出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸節(jié)律不整及呼吸暫停，伴發(fā)紺。晚期出現(xiàn)驚厥及昏迷。面色蒼白、前囪膨隆、雙眼凝視、瞳孔不等或散大固定、光反射消失。

　　3.輔助檢查 IVH的診斷除結(jié)合圍生期缺氧或外傷病史及依靠臨床表現(xiàn)的識別和影像學(xué)檢查。早產(chǎn)兒臨床癥狀和體征較少，影像學(xué)檢查頭顱CT、B超是IVH的主要診斷手段，根據(jù)頭顱B超或CT檢查結(jié)果能精確的了解病變類型、部位及程度，并做出分級診斷和對預(yù)后作出估價。

　　【實驗室檢查】

　　1.血象 出血嚴重者，可有貧血，血紅蛋白、血小板、血細胞比容下降。

　　2.血液檢查 生化檢查有 CPK-BB活性增高，血漿血栓素B2和6-酮-前列腺素比值增高有助診斷。血氣分析呈代謝性及呼吸性酸中毒和低氧血癥。其他可有間接膽紅素增高，凝血酶原時間延長等。

　　3.腦脊液檢查 在蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦室內(nèi)出血時可陽性，臨床常因腦脊液檢查發(fā)現(xiàn)均勻一致的血性腦脊液而提示蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷，表現(xiàn)為均勻血性，皺縮紅細胞，早期腦脊液紅細胞數(shù)量和蛋白含量增高，部分病例白細胞增高，以后腦脊液變?yōu)辄S色和葡萄糖降低。

　　但是有些病例腦脊液不呈血性，如對硬膜下出血和腦實質(zhì)出血診斷沒有幫助，且有誘發(fā)腦疝可能。因此，腰椎穿刺檢查正常亦不能排除本病，且病情危重時不宜進行此操作。因此不能將腰椎穿刺作為IVH的確診手段。

　　【輔助檢查】

　　1.顱透照 顱透照對診斷硬膜下血腫、腦穿通畸形或腦積水有一定意義。

　　2.頭顱超聲 是診斷IVH的首選方法。床旁連續(xù)頭顱超聲對早產(chǎn)兒IVH的開始時間、出血部位及嚴重程度提供可靠的信息，而且價廉方便，無須搬動患兒，又無放射線損傷。極低出生體重兒是易發(fā)生IVH的高危人群，應(yīng)常規(guī)進行頭顱超聲的篩查。在生后3天、1周、1個月時各查1次。

　　通過頭顱超聲可將IVH分為4級。Ⅰ級：出血限于室管膜下，不伴腦室內(nèi)出血。Ⅱ級：不伴腦室擴張的IVH。Ⅲ級：IVH(>50%腦室區(qū)域)伴腦 室擴大。Ⅳ級：腦室內(nèi)出血合并腦實質(zhì)出血或腦室周圍出血性梗死。檢測到伴中線移位的大腦表面的硬膜下血腫，對幕上出血的診斷不及CT，對幕下出血的診斷不 及MRI。

　　3.頭顱CT CT是證實IVH的部位和程度的有效手段，對硬膜下出血、后顱凹出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和某些腦實質(zhì)的損害，CT的診斷價值優(yōu)于超聲。但CT不能床旁進行，還有使患兒暴露于放射線的缺點，對后顱凹硬膜下出血和小腦出血的診斷價值不及MRI。

　　4.頭顱X線攝片 枕骨分離和顱骨骨折可通過頭顱X線攝片證實。

　　5.經(jīng)顱腦阻抗法 近年來有應(yīng)用經(jīng)顱腦阻抗法(transcephalic cerebral impedance)及Doppler技術(shù)測腦血流速度以檢查顱內(nèi)積液及預(yù)測治療效果。

　　6.頭圍 連續(xù)觀察頭圍有助于監(jiān)測腦室體積的變化。