過度換氣引起暈厥 應(yīng)該做什么檢查
長(zhǎng)期以來,明確神經(jīng)介導(dǎo)的血管迷走性暈厥的診斷一直是間接、費(fèi)時(shí)而且昂貴的,并且常常沒有明確的結(jié)果。
直立傾斜試驗(yàn)(head-up tilt test, HUT)是近年來發(fā)展起來的一種新型檢查方法,對(duì)血管迷走性暈厥的診斷起到?jīng)Q定性的作用。其陽(yáng)性反應(yīng)為試驗(yàn)中病兒由臥位改立位傾斜后發(fā)生暈厥伴血壓明顯下降或心率下降。
直立傾斜試驗(yàn)對(duì)血管迷走性暈厥的診斷機(jī)理尚未完全明了。正常人在直立傾斜位時(shí),由于回心血量減少,心室充盈不足,有效搏出量減少,動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓壓力感受器傳入血管運(yùn)動(dòng)中樞的抑制性沖動(dòng)減弱,交感神經(jīng)張力增高,引起心率加快,使血壓維持在正常水平。血管迷走性暈厥的患兒,此種自主神經(jīng)代償性反射受到抑制,不能維持正常的心率和血壓,加上直立傾斜位時(shí)心室容量減少,交感神經(jīng)張力增加,特別是在伴有異丙腎上腺素的正性肌力作用時(shí),使充盈不足的心室收縮明顯增強(qiáng),此時(shí),刺激左心室后壁的感受器,激活迷走神經(jīng)傳入纖維,沖動(dòng)傳入中樞,引起縮血管中樞抑制,而舒血管中樞興奮,導(dǎo)致心動(dòng)過緩和/或血壓降低,使腦血流量減少,引起暈厥。有人認(rèn)為抑制性反射引起的心動(dòng)過緩是由于迷走神經(jīng)介導(dǎo)的,而阻力血管擴(kuò)張和容量血管收縮引起的低血壓是交感神經(jīng)受到抑制的結(jié)果。此外,F(xiàn)ish認(rèn)為HUT誘發(fā)暈厥的機(jī)理是激活Bezold-Jarisch反射所致。
直立傾斜試驗(yàn)的方法學(xué)尚無一致標(biāo)準(zhǔn),歸納起來有以下3種常用方法:
?、呕A(chǔ)傾斜試驗(yàn):試驗(yàn)前3日停用一切影響植物神經(jīng)功能的藥物,試驗(yàn)前12小時(shí)禁食?;純貉雠P5分鐘,記錄動(dòng)脈血壓、心率及II導(dǎo)心電圖,然后站立于傾斜板床(傾斜角度60度)上,直至出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)或完成45分鐘全程。在試驗(yàn)過程中,從試驗(yàn)開始即刻及每5分鐘測(cè)量血壓、心率及II導(dǎo)聯(lián)心電圖1次,若患兒有不適癥狀,可隨時(shí)監(jiān)測(cè)。對(duì)于陽(yáng)性反應(yīng)患兒立即終止試驗(yàn),并置患兒于仰臥位,直至陽(yáng)性反應(yīng)消失,并準(zhǔn)備好急救藥物。
?、贫嚯A段異丙腎上腺素傾斜試驗(yàn):實(shí)驗(yàn)前的準(zhǔn)備及監(jiān)測(cè)指標(biāo)與基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)相同。實(shí)驗(yàn)分3個(gè)階段進(jìn)行,每階段先平臥5分鐘,進(jìn)行藥物注射(異丙腎上腺素),待藥物作用穩(wěn)定后,再傾斜到60°,持續(xù)10分鐘或直至出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)。上一階段若為陰性,則依次遞增異丙腎上腺素的濃度,其順序?yàn)?.02-0.04μg/Kg•min、0.05-0.06μg/Kg•min及0.07-0.10μg/Kg•min。
⑶單階段異丙腎上腺素傾斜試驗(yàn):實(shí)驗(yàn)方法與多階段異丙腎上腺素傾斜試驗(yàn)相同,但僅從第三階段開始。
直立傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果的判斷標(biāo)準(zhǔn)如下:
患兒在傾斜過程中出現(xiàn)暈厥或暈厥先兆(頭暈并經(jīng)常伴有以下一種或一種以上癥狀:視、聽覺下降,惡心、嘔吐、大汗、站立不穩(wěn)等)的同時(shí)伴有以下情況之一者:
1、舒張壓<6.7Kpa(50mmHg)和(或)收縮壓<10.7Kpa(80mmHg)或平均壓下降25%以上;
2、竇性心動(dòng)過緩(4-6歲:心率<75次/分;6-8歲:心率<65次/分;8歲以上:心率<60次/分)或竇性停搏>3秒以上;
3、一過性II度或II度以上房室傳導(dǎo)阻滯;
4、交界性心律(包括逸搏心率及加速性自主心率)。
反應(yīng)類型:根據(jù)試驗(yàn)中血壓和心率的變化,將陽(yáng)性反應(yīng)分為以下3種類型:
?、判呐K抑制型反應(yīng),以心率陡降為特征,呈現(xiàn)心動(dòng)過緩,收縮壓無下降;
?、蒲芤种菩头磻?yīng),血壓明顯下降,伴心率增快;
?、腔旌闲头磻?yīng),血壓及心率均明顯下降。
直立傾斜試驗(yàn)的持續(xù)時(shí)間和傾斜角度各家報(bào)道不一。多數(shù)學(xué)者主張傾斜60°-80°較為合適。Fitzpatrick等通過對(duì)不同傾斜角度,不同時(shí)間以及試驗(yàn)選擇的方法進(jìn)行了比較,證明暈厥病人傾斜60°,持續(xù)45分鐘,其誘發(fā)陽(yáng)性反應(yīng)的平均時(shí)間為24.5分鐘,特異性為93%。北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科的研究認(rèn)為,根據(jù)小兒不易耐受長(zhǎng)時(shí)間檢查的特點(diǎn),選擇了傾斜60°持續(xù)45分鐘的設(shè)計(jì),符合兒科特點(diǎn),便于推廣。
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