診斷ARF時(shí)應(yīng)首先從臨床入手，確定ARF是少尿型、非少尿型、還是高分解型，然后再弄清其原因是腎前性、腎性還是腎后性，最終明確病因。本病根據(jù)原發(fā)病因、結(jié)合相應(yīng)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，一般不難作出診斷。

　　1.診斷要點(diǎn)

　　(1)存在引起急性腎衰竭的病因，如血容量減少、腎毒性藥物使用、重癥感染。

　　(2)尿量顯著減少：突發(fā)性少尿(<250ml/m2)或無(wú)尿(<50ml/m2)及水腫、血壓升高、血尿等臨床表現(xiàn)。個(gè)別尿量不減少者為非少尿型急性腎衰。

　　(3)尿液檢查可有蛋白尿、血尿及尿比重降低。

　　(4)氮質(zhì)血癥：血清肌酐(Scr)>176mol/L，BUN>15mmol/L，或每天Scr增加>44～88µmol/L或BUN增加>3.57～7.5mmol/L，測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率(如內(nèi)生肌酐清除率)Ccr常<30ml/(min·1.73m2)，血尿素氮、肌酐進(jìn)行性升高，通常每天尿素氮可升高3.6～10.7μmol/L，血肌酐可增加88.4～176.8μmol/L。常有酸中毒、水電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)。

　　(5)B超提示雙腎多彌漫性腫大或正常。

　　(6)ARF臨床分期及表現(xiàn)：

　　少尿期：少尿或無(wú)尿，伴氮質(zhì)血癥，水過(guò)多(體重增加，水腫、高血壓、腦水腫)，電解質(zhì)紊亂(高血鉀、低血鈉、高血磷、低血鈣等)，代謝性酸中毒，并可出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和血液系統(tǒng)多系統(tǒng)受累的表現(xiàn)。

　　多尿期：尿量漸多或急劇增加(>2500ml/m2)、水腫減輕，氮質(zhì)血癥未消失，甚至輕度升高，可伴水、電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)。

　　恢復(fù)期：氮質(zhì)血癥恢復(fù)，貧血改善，而腎小管濃縮功能恢復(fù)較慢，約需數(shù)月之久。以上是診斷急性腎衰竭的可靠依據(jù)。

　　2.AFP的診斷思路 臨床上要正確診斷AFP還應(yīng)參考按下列思路進(jìn)行：

　　(1)區(qū)分急性腎衰竭與慢性腎衰竭：如臨床上病史不清，缺乏動(dòng)態(tài)觀察資料，就診時(shí)即表現(xiàn)為腎衰竭者，需認(rèn)真鑒別是急性腎衰竭(ARF)還是慢性腎衰竭(CRF)。下列方法對(duì)鑒別有益。

　?、俨∈焚Y料：夜尿量增多超過(guò)全天量的1/2，或夜尿次數(shù)增多(此種情況需除外前列腺肥大等影響因素)，既往腎臟病、高血壓、蛋白尿史，往往提示慢性腎衰竭。若短期內(nèi)尿量進(jìn)行性減少，或近期有明確的腎毒性藥物應(yīng)用史，或有明顯的體液丟失則提示急性腎衰竭的可能。

　　②化驗(yàn)檢查：貧血可見于慢性腎衰竭，也可見于腎小球性或腎血管性急性腎衰竭，而腎小管性ARF多無(wú)貧血，因此不伴貧血的腎衰竭多為腎小管性ARF。急性腎衰竭多無(wú)明顯的鈣磷代謝異常。

　?、跙超檢查：腎臟體積大小對(duì)鑒別ARF和CRF意義重大，操作方便。一般情況下，腎臟體積增大提示為ARF，此時(shí)需除外早期糖尿病腎病、腎臟淀粉樣變等;若腎臟體積明顯縮小，診斷CRF無(wú)疑。腎實(shí)質(zhì)厚度、腎實(shí)質(zhì)回聲及腎內(nèi)結(jié)構(gòu)對(duì)鑒別診斷亦有重要參考價(jià)值，須注意超聲檢查主觀性較強(qiáng)，應(yīng)由操作熟練、經(jīng)驗(yàn)豐富者完成，必要時(shí)應(yīng)重復(fù)此項(xiàng)檢查。若腎臟體積及腎實(shí)質(zhì)厚度接近正常，鑒別困難，須借助其他檢查。

　　④指甲肌酐測(cè)定：指甲肌酐可反映近3個(gè)月來(lái)的血肌酐水平，對(duì)鑒別急、慢性腎衰竭有重要參考價(jià)值，適用于腎臟體積正常，從病史資料又難以鑒別的腎衰竭患者。指甲肌酐升高提示為慢性腎衰竭。

　?、菽I活檢：腎衰竭時(shí)行腎穿刺活檢應(yīng)嚴(yán)格把握指征，充分評(píng)估腎穿刺的獲益和風(fēng)險(xiǎn)，操作前充分控制血壓，糾正凝血功能異常。病理診斷對(duì)鑒別急、慢性腎衰竭，明確急性腎衰竭的類型，指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后有非常重要的意義。慢性腎衰竭表現(xiàn)為硬化性腎炎，腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化;急性腎衰竭則可有新月體腎炎、腎小管壞死或間質(zhì)性腎炎等表現(xiàn)。

　　(2)區(qū)分腎實(shí)質(zhì)性ARF與腎前性、腎后性ARF：因3種ARF的治療、預(yù)后截然不同，鑒別診斷十分重要。

　　①腎前性ARF具有以下特點(diǎn)：A.存在脫水、失血、休克、心衰的基礎(chǔ)病因。B.尿素氮/肌酐比值升高，這是由于兩種代謝產(chǎn)物在腎臟排泄的機(jī)制不同所致。C.尿量減少，尿比重升高，尿鈉排泄減少。D.補(bǔ)液試驗(yàn)，具體方法為1h內(nèi)給予5%的葡萄糖注射液1000ml靜脈滴注，觀察2h若尿量增至40ml/h，提示為腎前性ARF。

　　尿診斷指數(shù)對(duì)鑒別腎前性ARF與急性腎小管壞死有一定幫助，應(yīng)用尿診斷指數(shù)進(jìn)行鑒別診斷時(shí)，應(yīng)注意以下兩點(diǎn)：應(yīng)用利尿藥后可使尿鈉排出增多，故此時(shí)不可依靠尿鈉排出量及鈉排泄分?jǐn)?shù)作為診斷依據(jù);有蛋白尿或糖尿者及應(yīng)用甘露醇、右旋糖酐或造影劑后，均可使尿比重及尿滲透壓升高，故不應(yīng)作為診斷依據(jù)。

　?、谀I后性ARF的特點(diǎn)：A.存在尿路梗阻因素。B.表現(xiàn)為突然無(wú)尿或無(wú)尿與多尿交替出現(xiàn)。C.影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)石、梗阻、反流等表現(xiàn)。

　　若能除外腎前性及腎后性ARF，則為腎實(shí)質(zhì)性ARF。

　?、勰I實(shí)質(zhì)性ARF的特點(diǎn)：首先要明確其病變部位。常見的腎實(shí)質(zhì)性ARF根據(jù)病變部位可分為4種。

　　A.腎小球性ARF：見于急進(jìn)性腎炎及重癥急性腎炎。表現(xiàn)為大量蛋白尿、鏡下血尿，腎功能惡化的進(jìn)展速度相對(duì)較慢，常伴有高血壓。病史中往往缺少腎缺血或藥物過(guò)敏等誘發(fā)因素。

　　B.腎血管性ARF：見于腎臟小血管炎或微血管病，可表現(xiàn)為血尿、蛋白尿，但腎外表現(xiàn)常見，如肺部病變、外周神經(jīng)損害等，常有發(fā)熱、乏力等非特異癥狀，血沉增快、貧血。

　　C.腎小管性ARF：即急性腎小管壞死，常有腎臟缺血、中毒等明顯誘因，如脫水、休克、應(yīng)用腎毒性藥物等，腎功能惡化迅速，常在數(shù)小時(shí)至數(shù)天發(fā)展為ARF，多無(wú)血尿、蛋白尿、貧血等表現(xiàn)。

　　D.腎間質(zhì)性ARF：多由藥物過(guò)敏或感染引起，常有明確的用藥史，可伴有全身過(guò)敏表現(xiàn)，腎小管功能損傷較重，常伴有腎性糖尿、尿比重下降、白細(xì)胞尿等表現(xiàn)。另外，腎皮質(zhì)壞死、妊娠脂肪肝、急性腎乳頭壞死常有明確誘因，診斷不難。