黃疸應(yīng)該做哪些檢查?

　　實驗室檢查

　　1.尿液檢查 主要是檢測尿中尿膽原與膽紅素。溶血性黃疸時，尿膽原顯著增加而尿膽紅素陰性;肝細胞性黃疸時，尿膽原增加、正?；驕p少(視有無肝內(nèi)膽汁郁積而定)，而尿膽紅素陽性;阻塞性黃疸時，尿膽原一般減少甚至缺乏(視梗阻程度而定)，而尿膽紅素則顯著增加。

　　2.血液檢查 溶血性黃疸時，血紅蛋白與紅細胞均降低，末梢血中網(wǎng)織紅細胞及晚幼紅細胞增加，骨髓象中紅細胞系統(tǒng)顯著增生旺盛;地中海貧血時，紅細胞脆性常降低;遺傳性球形紅細胞增多癥時，則紅細胞脆性增加;自身免疫性溶血性貧血或新生兒溶血性貧血時，抗人體球蛋白試驗(Coombs Test)呈陽性反應(yīng)。

　　3.肝功能試驗

　　(1)血清膽紅素測定：1分鐘膽紅素(l’B)相當(dāng)于結(jié)合膽紅素(是血清與試劑混合后于1min時測定的膽紅素含量)一般占總膽紅素(TB)的20%。溶血性黃疸時，l’B/TB的比值一般<20%;而肝細胞性黃疸時，l’B/TB的比值常在20%～60%;梗阻性黃疸時，比值常>60%。3種黃疸的膽紅素代謝實驗鑒別見表1。

　　(2)血清蛋白測定與蛋白電泳：在肝細胞性黃疸的中、晚期，血清總蛋白及白蛋白減少，球蛋白增高，白蛋白/球蛋白比值降低甚至倒置(正常時比值為2∶1)。少數(shù)情況下，如球蛋白顯著增高時，則總蛋白可正?；虺^正常。蛋白電泳測定在急性黃疸型肝炎者，其β及γ球蛋白輕度升高;而肝硬化時β及γ球蛋白明顯增高;梗阻性黃疸的中、晚期，α2及β球蛋白升高;在原發(fā)性膽汁性肝硬化時，則α2、β及γ球蛋白增高。

　　(3)血清酶學(xué)檢查：

　?、僦饕从掣渭毎麚p害的血清酶，有丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)及腺苷脫氨酶(ADA)。ALT與AST活力升高是肝細胞損害最敏感的指標(biāo)，常超過正常值的5～10倍。但在重癥肝炎時，如發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶(ALT及AST)的活力反而降低，而血清膽紅素濃度明顯升高，呈“膽酶分離”現(xiàn)象，多提示患者預(yù)后不良;ADA對慢性肝病時的肝細胞損害更有診斷意義，尤其是其同工酶ADA2。

　　②主要反映膽汁郁積的血清酶，有堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)、5’-核苷酸酶(5’-NT)及乳酸脫氫酶(LDH)等。ALP在肝內(nèi)、肝外阻塞性黃疸，肝內(nèi)膽汁郁積時均顯著升高，當(dāng)其升高值大于正常值的3倍以上時，如無骨病存在，則高度提示有膽道梗阻存在。在肝細胞性黃疸時ALP大多正?；騼H輕度升高，一般不會超過正常值的2～3倍。γ-GT在急性肝炎者僅輕度或中度升高，而在梗阻性黃疸及原發(fā)性肝癌者可顯著性升高一般不會超過政黨值的2～3倍。γ-GT的同工酶γ-GT2可作為原發(fā)性肝癌的標(biāo)志物，國內(nèi)報道其陽性率可達90%。5’-NT是ALP的一種同工酶，其診斷意義與ALP相同，但在骨病及妊娠期則5’-NT不受影響，其酶的活力仍然正常。LDH在多數(shù)急性肝炎者，其活力升高;在癌腫阻塞所致的黃疸時，LDH可顯著增高;良性膽汁郁積時，LDH僅輕度升高。

　　(4)血清總膽固醇、膽固醇酯及脂蛋白-x(LP-X)測定：在梗阻性黃疸，總膽固醇增高;肝細胞性黃疸，尤其是肝細胞有廣泛壞死時，膽固醇酯降低。正常人血中無LP-X，而在肝外阻塞性黃疸及肝內(nèi)膽汁郁積時則LP-X呈陽性，其陽性率達90%～100%。單純肝細胞性黃疸時，LP-X極少陽性。

　　(5)凝血酶原時間測定：凝血酶原在肝細胞內(nèi)生成，當(dāng)肝細胞出現(xiàn)損害及腸內(nèi)缺乏膽汁，使維生素K的吸收發(fā)生障礙時，則凝血酶原生成減少，故肝細胞性與膽汁郁積性黃疸時，凝血酶原時間均延長。注射維生素K1 10mg或K3 8mg后，24～48h復(fù)查凝血酶原時間，如較注射前顯著縮短，表示肝功能正常(制造凝血酶原正常)，黃疸可能為阻塞性;如注射后凝血酶原時間無變化，提示無膽汁郁積，而是肝細胞功能受損。

　　(6)血清鐵、銅含量測定：正常血清鐵與血清銅的比值為0.8～1.0，梗阻性黃疸或肝內(nèi)膽汁郁積時，鐵/銅比值<0.5(系血清銅增高所致)，而急性肝細胞性黃疸時，則鐵/銅比值>1。

　　(7)靛氰綠(ICG)試驗：靜脈注射ICG(按0.5mg/kg體重計算)后，15min抽血檢查。正常人ICG的平均潴留量為注射劑量的10%，肝臟有實質(zhì)性損害時ICG的潴留量增加。此法已基本上替代了傳統(tǒng)的磺溴酞鈉(BSP)排泄試驗。

　　4.免疫學(xué)檢查 甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型病毒性肝炎的抗原-抗體系統(tǒng)(病原標(biāo)志物)檢測有助于各型肝炎病原學(xué)的診斷。甲胎蛋白(α-FP)的檢測對原發(fā)性肝細胞性肝癌的診斷有很高的敏感性和特異性。原發(fā)性膽汁性肝硬化時IgM明顯升高，且血清內(nèi)抗腺粒體抗體(AMA)及抗平滑肌抗體(SMA)絕大多數(shù)可呈陽性。肝細胞性與膽汁淤積性黃疸的鑒別見表2。

　　影像學(xué)檢查

　　1.B型超聲波檢查 是一種安全、方便、無痛苦、無創(chuàng)傷性且可反復(fù)進行的檢查，在黃疸的鑒別診斷中已成為十分重要的檢查方法，甚至是首選的檢查方法。B超顯像對鑒別肝細胞性黃疸與阻塞性黃疸頗有幫助。肝外膽道梗阻時，可見到膽總管及肝內(nèi)膽管均表現(xiàn)為擴張，且可見到腫大而表面光滑的膽囊，同時對肝外膽道梗阻的原因、部位等可作出較準(zhǔn)確的診斷。

　　2.經(jīng)十二指腸乳頭逆行胰膽管造影(ERCP) 對診斷膽道、膽囊病變及診斷慢性胰腺炎、胰腺癌等病變有重要幫助。并能觀察十二指腸乳頭區(qū)域有無病變，且可取活組織檢查。

　　3.經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC) 適宜于深度黃疸的肝外梗阻患者。PTC可清楚顯示肝內(nèi)、肝外整個膽道系統(tǒng)，對膽管阻塞的部位、程度、引起阻塞的病變性質(zhì)、范圍等均有診斷價值。

　　4.電子計算機斷層掃描(CT)或磁共振成像(MRI)檢查 兩者均可清晰顯示肝臟、膽道、胰腺及這些臟器鄰近部位的病變，MRI還可進行膽道成像，從而對黃疸的病因診斷提供重要的信息，進而可作出準(zhǔn)確的診斷。CT、MRI與B型超聲波檢查有相輔相乘的作用或互補作用。

　　5.X線檢查 食管吞鋇發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張時，有助于肝硬化或門靜脈高壓的診斷。鋇劑檢查發(fā)現(xiàn)十二指腸框增寬時，有助于胰頭癌的診斷;十二指腸低張鋇劑造影時，如發(fā)現(xiàn)降部有充盈鐵損時，應(yīng)考慮有Vater壺腹癌可能。如需了解膽囊及膽管情況還可進行膽囊或膽道造影術(shù)。

　　6.放射性核素掃描 近年來用于診斷肝膽疾病和鑒別黃疸的核素掃描技術(shù)發(fā)展十分迅速，常用的有將標(biāo)記99mTc的吡哆醛氨基酸類化合物注入外周靜脈，作肝膽動態(tài)顯像(ECT)觀察，可鑒別肝外膽管梗阻性黃疸與肝細胞性黃疸(核素經(jīng)肝細胞攝取后經(jīng)膽道排泄)。腸腔內(nèi)無或很少核素進入時，證明系肝外膽管完全性或不完全性阻塞。單光子發(fā)射計算機斷層掃描(SPECT)，對肝臟占位性病變的部位、大小及形態(tài)均有較高的分辨力，故有一定的診斷價值。

　　7.腹腔鏡檢查與肝穿刺活體組織檢查 急性肝炎時，在腹腔鏡下肝臟呈紅色(大紅肝)，膽囊松弛，脾臟腫大;肝外膽管梗阻時，肝臟呈綠色，膽囊腫大;肝內(nèi)膽汁郁積時，肝臟呈綠色花斑狀，膽囊松弛。在腹腔鏡直視下作肝活組織檢查對肝細胞性黃疸、肝炎、肝癌及肝內(nèi)膽汁郁積等診斷極有幫助。非直視下的肝活組織檢查也可進行，但應(yīng)小心謹(jǐn)慎，以避免發(fā)生大出血。