未分化型：瘤細(xì)胞圍繞著一個血管形成的細(xì)胞柱，其中可見部分瘤細(xì)胞壞死及鈣質(zhì)沉著，此稱為假菊花型(pseudosette)。該型分化程度低，惡性度較高，但對放射線敏感。

　　分化型：又稱神經(jīng)上皮型，由方形或低柱狀瘤細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞圍繞中央腔環(huán)形排列，稱菊花型(rosette)。此型分化程度較高，惡性度較低，但對放射線不敏感。

　　還有一些病例瘤細(xì)胞分化程度更高，已有類似光感受器的結(jié)構(gòu)，惡性程度最低。瘤細(xì)胞簇集似蓮花型(fleurette)，又稱感光器分化型，最近稱此型為視網(wǎng)膜細(xì)胞瘤(retinocytoma)，以別于一般的視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤。

　　1.根據(jù)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤一般的發(fā)展過程，臨床可分為4期，即眼內(nèi)生長期、眼壓增高期(青光眼期)、眼外擴展期及全身轉(zhuǎn)移期。由于腫瘤生長部位、生長速度和分化程度不同，臨床表現(xiàn)也不盡一致。例如生長在視盤附近或視網(wǎng)膜周邊部的腫瘤，可早期侵犯視神經(jīng)或睫狀體向眼外轉(zhuǎn)移，并不經(jīng)過青光眼期而直接進入眼外擴展期;又如臨床上診斷為青光眼期者，病理學(xué)檢查已可能有眼外擴展。

　　(1)眼內(nèi)生長期：其早期癥狀和體征是視力障礙和眼底改變。早期病變可發(fā)生于眼底任何部位，但以后極部偏下方為多。若腫瘤發(fā)生于視網(wǎng)膜內(nèi)核層，易向玻璃體內(nèi)生長，稱為內(nèi)生型。眼底檢查可見腫瘤呈圓形或橢圓形，邊界不清，呈白色或黃白色的結(jié)節(jié)，表面有新生血管或出血。結(jié)節(jié)大小不一，1/2～4個視盤直徑或更大?？蓡为毎l(fā)生，也可同時發(fā)生數(shù)個結(jié)節(jié)。由于腫瘤組織脆弱，腫瘤團塊可散播于玻璃體及前房，造成玻璃體混濁、假性前房積膿、角膜后沉著或在虹膜表面形成灰白色腫瘤結(jié)節(jié)。若腫瘤發(fā)生于視網(wǎng)膜外核層，則易向脈絡(luò)膜生長，稱為外生型，常引起視網(wǎng)膜脫離，脫離的視網(wǎng)膜上血管怒張彎曲。

　　視力的改變與腫瘤發(fā)生的部位有關(guān)。若腫瘤小、位于眼底周邊，常不影響中心視力;若腫瘤位于后極部，體積雖小，仍可較早的引起視力減退，并可產(chǎn)生斜視或眼球震顫;若腫瘤充滿眼內(nèi)或視網(wǎng)膜廣泛脫離，則視力喪失。

　　由于視力喪失，瞳孔開大，經(jīng)瞳孔可見黃白色反光，稱為“黑矇性貓眼”。目前據(jù)國內(nèi)外文獻報告，臨床仍以“貓眼”為本病最易發(fā)現(xiàn)的早期癥狀。事實上瞳孔出現(xiàn)黃白色反光時，病情已發(fā)展到相當(dāng)程度。因此，臨床上可以嬰幼兒斜視為早期發(fā)現(xiàn)本病的線索，并充分散瞳檢查眼底，以診斷或排除本病。

　　開始在眼內(nèi)生長時外眼正常，因患兒年齡小，不能自述有無視力障礙，因此本病早期一般不易被家長發(fā)現(xiàn)。當(dāng)腫瘤增殖突入到玻璃體或接近晶體時，瞳孔區(qū)將出現(xiàn)黃光反射，故稱黑蒙性貓眼，此時常因視力障礙而瞳孔散大、白瞳癥或斜視而家長發(fā)現(xiàn)。

　　白瞳癥

　　(2)眼壓增高期：眼內(nèi)腫瘤生長增大，特別是影響脈絡(luò)膜和前房時，可導(dǎo)致眼壓升高，引起明顯的頭痛、眼痛、結(jié)膜充血、角膜水腫等青光眼癥狀。增大的腫瘤也可導(dǎo)致眼球后節(jié)缺血，引起虹膜新生血管，從而形成新生血管性青光眼。由于兒童眼球壁彈性較大，在高眼壓作用下，眼球膨大，角膜變大，形成“牛眼”或鞏膜葡萄腫，大角膜，角鞏膜葡萄腫等，所以應(yīng)與先天性青光眼等鑒別。

　　(3)眼外擴展期：腫瘤向眼外蔓延的途徑如下：穿破角膜或鞏膜形成突出于瞼裂的腫塊，表面常有出血壞死;穿破鞏膜或沿鞏膜上的導(dǎo)管(如渦狀靜脈、睫狀血管等)蔓延至眶內(nèi)形成腫塊，使眼球突出;沿鞏膜篩板、視神經(jīng)或視網(wǎng)膜中央血管向眶內(nèi)或顱內(nèi)蔓延。后者為最常見的擴展途徑。最早發(fā)生的是瘤細(xì)胞沿視神經(jīng)向顱內(nèi)蔓延，由于瘤組織的侵蝕使視神經(jīng)變粗，如破壞了視神經(jīng)孔骨質(zhì)則視神經(jīng)孔擴大，但在X線片上即使視神經(jīng)孔大小正常，也不能除外球后及顱內(nèi)轉(zhuǎn)移的可能性。腫瘤穿破鞏膜進入眶內(nèi)，導(dǎo)致眼球突出;也可向前引起角膜葡萄腫或穿破角膜在球外生長，甚至可突出于瞼裂之外，生長成巨大腫瘤。

　　(4)全身轉(zhuǎn)移期：晚期瘤細(xì)胞可經(jīng)視神經(jīng)向顱內(nèi)轉(zhuǎn)移;經(jīng)淋巴管向淋巴結(jié)、軟組織轉(zhuǎn)移;或經(jīng)血循環(huán)向骨骼、肝、脾、腎及其他組織器官轉(zhuǎn)移。最終導(dǎo)致死亡。

　　2.除上述典型的臨床表現(xiàn)和經(jīng)過，部分病例還有以下特殊表現(xiàn)：

　　(1)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的自發(fā)消退(spontaneous regression)和視網(wǎng)膜細(xì)胞瘤(retinocytoma)：少數(shù)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤不經(jīng)處理，可發(fā)生自發(fā)消退，主要表現(xiàn)為眼球萎縮。可能是由于增大的腫瘤致視網(wǎng)膜中央血管堵塞，引起腫瘤及整個眼球缺血，腫瘤壞死，眼球萎縮塌陷，表現(xiàn)為臨床“自愈”;也可能是與腫瘤的凋亡有關(guān)，因為研究表明Rb基因失活既可導(dǎo)致視網(wǎng)膜細(xì)胞的異常增生，也可導(dǎo)致視網(wǎng)膜細(xì)胞的大量凋亡。大約50%自發(fā)消退的視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤可以復(fù)發(fā)。

　　視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的自發(fā)消退應(yīng)與“視網(wǎng)膜細(xì)胞瘤(retinocytoma)”相區(qū)別。視網(wǎng)膜細(xì)胞瘤在1982年被認(rèn)識以前一直被認(rèn)為是視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的自發(fā)消退的一種主要形式，但目前被認(rèn)為是一獨立病種，是Rb基因失活導(dǎo)致的一種視網(wǎng)膜的良性腫瘤。沒有證據(jù)表明視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤可以不經(jīng)治療而“自發(fā)消退”為視網(wǎng)膜細(xì)胞瘤。視網(wǎng)膜細(xì)胞瘤表現(xiàn)為視網(wǎng)膜非進行性灰白色半透明包塊，常伴有鈣化、色素紊亂、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮。視網(wǎng)膜細(xì)胞瘤占所有視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤中的1.8%。和視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤一樣視網(wǎng)膜細(xì)胞瘤可以為單眼或雙眼性，可以單灶或多灶性。常在6歲以后發(fā)現(xiàn)，平均診斷年齡為15歲。這類患者可以有視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤家族史，可另眼或同眼同時患視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤。視網(wǎng)膜細(xì)胞瘤預(yù)后良好，但有4%的可能惡變?yōu)橐暰W(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，表現(xiàn)為腫瘤增大及玻璃體播散。視網(wǎng)膜細(xì)胞瘤的發(fā)生機制有兩種可能：一是Rb基因突變發(fā)生在相對分化而未最后成熟的視網(wǎng)膜母細(xì)胞所致;一是Rb基因突變?yōu)椤跋鄬α夹浴?，突變的Rb蛋白仍有部分正常功能，是低外顯率(low penetrance)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的一種表現(xiàn)形式。

　　(2)三側(cè)性視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤(trilateral retinoblastoma，TRB)：某些視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患者可伴發(fā)顱內(nèi)腫瘤如松果體瘤及蝶鞍上或蝶鞍旁的原發(fā)性神經(jīng)母細(xì)胞瘤。這些顱內(nèi)腫瘤組織學(xué)上類似視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，但不是視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。因多出現(xiàn)于雙眼視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患者，而且松果體與視網(wǎng)膜光感受器細(xì)胞有種系發(fā)生和個體發(fā)生的關(guān)系，所以這類顱內(nèi)腫瘤被稱為“三側(cè)性視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤”。TRB在雙眼視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患者中的發(fā)生率為5%～15%。在所有視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患者中的發(fā)生率約為3%?；瘜W(xué)治療可明顯降低TRB的發(fā)生率。神經(jīng)影像學(xué)篩查可提前發(fā)現(xiàn)TRB，最大直徑<15mm的顱內(nèi)腫瘤預(yù)后較好。1971～2003年全世界共報告120例TRB，40%有家族史，88%為雙眼視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，12%為單眼視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤。顱內(nèi)腫瘤83%位于松果體，17%位于蝶鞍上。眼部腫瘤診斷時的平均年齡為5個月，顱內(nèi)腫瘤診斷時的平均年齡為26個月。顱內(nèi)腫瘤診斷后平均存活9個月。在視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患兒中若發(fā)現(xiàn)有一獨立的顱內(nèi)中線部位腫瘤時，無論它是與雙側(cè)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤同時出現(xiàn)，或是成功地治療了的雙側(cè)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤一段時間后才出現(xiàn)，都應(yīng)考慮TRB的可能性。臨床應(yīng)與視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤顱內(nèi)轉(zhuǎn)移相鑒別。

　　(3)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤存活者的第2惡性腫瘤(second malignant neoplasm，SMN)：由于診斷和治療水平的提高，視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的治愈率和存活率也大有提高。對長期存活者隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)部分患者若干年后又發(fā)生其他惡性腫瘤，稱之為第2惡性腫瘤。其組織學(xué)類型至少在23種以上，如成骨肉瘤、纖維肉瘤、網(wǎng)狀肉瘤、惡性黑色素瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、腎母細(xì)胞瘤、急性淋巴性白血病、霍奇金病、皮脂腺癌、表皮樣癌、甲狀腺癌等。其中最常見的是成骨肉瘤。就股骨成骨肉瘤而言，視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤存活者的患病率為一般人群的500倍。最初認(rèn)為第2惡性腫瘤的發(fā)生是視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的放射治療引起的，但大宗病案分析發(fā)現(xiàn)不少患者發(fā)生在遠(yuǎn)離放射部位，如股骨;并且一些未做過放射治療的患者也發(fā)生第2惡性腫瘤，說明部分第2惡性腫瘤的發(fā)生與放射無關(guān)。另一方面，絕大部分第2惡性腫瘤(88.2%～97.5%)發(fā)生于遺傳型視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患者(雙眼患者，或有家族史的單眼患者)，有些患者還可發(fā)生第3、第4甚至第5惡性腫瘤。故第2惡性腫瘤的發(fā)生被認(rèn)為主要與遺傳有關(guān)。利用分子生物學(xué)技術(shù)，發(fā)現(xiàn)在視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患者的第2惡性腫瘤組織(如成骨肉瘤、纖維肉瘤、惡性網(wǎng)狀細(xì)胞瘤等)中，有視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤基因(Rb基因)缺失或表達異常，有力地證實了第2惡性腫瘤的發(fā)生與Rb基因改變有關(guān)。目前一般認(rèn)為第2惡性腫瘤的發(fā)生與Rb基因改變有關(guān)，但對遺傳型視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患者進行的早期(小于12個月齡)外放射治療可以顯著增加第2惡性腫瘤的發(fā)生率。一旦發(fā)生第2惡性腫瘤，預(yù)后很差。

　　根據(jù)臨床表現(xiàn)并結(jié)合輔助檢查結(jié)果，容易確定診斷。