臨床表現(xiàn)

　　1.本病通常發(fā)生于兒童期或青少年期，以肝臟癥狀起病者平均約年齡11歲，以神經(jīng)癥狀起病者約平均19歲，少數(shù)可遲至成年期。絕大多數(shù)患者先出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，少數(shù)先出現(xiàn)肝臟癥狀，也有少數(shù)患者首發(fā)癥狀為急性溶血性貧血、皮下出血、鼻衄、腎功能損害及精神癥狀等。起病緩慢，少數(shù)由于外傷、感染等原因呈急性發(fā)病，最終都會(huì)出現(xiàn)肝臟及神經(jīng)損害癥狀。

　　2.本病突出的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)是錐體外系癥狀

　　(1)震顫是常見首發(fā)癥狀，自一側(cè)手部開始，先為細(xì)小震顫，逐漸變?yōu)榇执笳痤?，隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)加重，可呈靜止性、意向性或姿勢(shì)性震顫，往往幾種震顫形式合并出現(xiàn)，隨病情進(jìn)展震顫可波及四肢、頭部及下頜等;

　　(2)構(gòu)音障礙也常見，表現(xiàn)講話聲音低沉、含糊或嘶啞，緩慢或斷續(xù)，嚴(yán)重時(shí)發(fā)不出聲來，是舌、唇、咽、喉和下頜運(yùn)動(dòng)減慢所致;流涎及吞咽困難也很常見，是咽喉肌、舌肌及面肌肌強(qiáng)直所致;

　　(3)肌張力障礙累及面部及口腔肌肉時(shí)出現(xiàn)“面具臉”、苦笑貌、怪異表情或口面部不自主運(yùn)動(dòng)等，累及肢體和軀干出現(xiàn)肢體僵硬、動(dòng)作遲緩、手指運(yùn)動(dòng)緩慢、屈曲姿勢(shì)及變換姿勢(shì)困難等，步態(tài)異常表現(xiàn)起步困難、步履僵硬、拖曳而行，嚴(yán)重者類似帕金森病慌張步態(tài)，肢體舞蹈樣動(dòng)作、手足徐動(dòng)等也不少見;

　　(4)可有較廣泛神經(jīng)系統(tǒng)損害，如小腦損害導(dǎo)致共濟(jì)失調(diào)及語言障礙，錐體系損害出現(xiàn)腱反射亢進(jìn)、病理反射和假性球麻痹等，下丘腦損害產(chǎn)生肥胖、持續(xù)高熱及高血壓等;

　　(5)20歲前起病者常以肌張力障礙、Parkinson綜合征為主，年齡大者常表現(xiàn)震顫、舞蹈樣或投擲樣動(dòng)作，癥狀緩慢發(fā)展，可階段性緩解或加重，亦有進(jìn)展迅速者。

　　3.眼部損害 由于銅在角膜后彈力層沉積，95%～98%的患者可見K-F角膜環(huán)(Kayser-Fleischercorneal ring) ， K-F環(huán)位于角膜與鞏膜交界處，在角膜內(nèi)表面呈綠褐色或金褐色，寬約1.3mm。絕大多數(shù)見于雙眼，個(gè)別見于單眼，神經(jīng)系統(tǒng)受累病人均可出現(xiàn)，有時(shí)需通過裂隙燈才可檢出。以往認(rèn)為晚期出現(xiàn)向日葵白內(nèi)障(sunflower cataract)，但Walshe觀察15例新診斷的病人，11例(73.3%)有此白內(nèi)障，少數(shù)患者出現(xiàn)晶狀體渾濁、暗適應(yīng)下降及瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍等。

　　4.精神癥狀 見于10%～51%的患者，如以精神障礙為首發(fā)或突出癥狀易誤診為精神病。早期可出現(xiàn)進(jìn)行性智力減退、思維遲鈍、學(xué)習(xí)成績(jī)退步、記憶力減退、注意力不集中等，可有情感、行為及性格異常，情感失常相當(dāng)多見，患者常無故哭笑、不安、易激動(dòng)或騷動(dòng)，對(duì)周圍環(huán)境缺乏興趣、表情癡愚和淡漠等。若不及時(shí)治療，晚期可發(fā)展成嚴(yán)重癡呆，出現(xiàn)幻覺等器質(zhì)性精神病癥狀。

　　5.肝臟癥狀 肝臟是本病首先受累部位，約80%的患者發(fā)生肝臟癥狀，多表現(xiàn)非特異性慢性肝病綜合征，如倦怠、無力、食欲不振、肝區(qū)疼痛、肝腫大或縮小、脾腫大及脾功能亢進(jìn)、黃疸、腹水、蜘蛛痣、食管靜脈曲張破裂出血及肝昏迷等。10%～30%的患者發(fā)生慢性活動(dòng)性肝炎，少數(shù)表現(xiàn)無癥狀性肝脾腫大，或僅轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高無任何肝臟癥狀。肝臟損害可使體內(nèi)激素代謝異常，導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂，青春期延遲，女性月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)或流產(chǎn)史，男性出現(xiàn)乳房發(fā)育等。極少數(shù)患者以急性肝衰竭起病，可能由于肝細(xì)胞內(nèi)銅向溶酶體轉(zhuǎn)移過快，引起溶酶體損害，導(dǎo)致肝細(xì)胞大量壞死。

　　6.腎臟損害 銅離子在近端腎小管及腎小球沉積，造成腎小管重吸收障礙，出現(xiàn)腎性糖尿、多種氨基酸尿、磷酸鹽尿、尿酸尿、高鈣尿及蛋白尿等，少數(shù)患者可發(fā)生腎小管性酸中毒，伴發(fā)腎衰竭。并可產(chǎn)生骨質(zhì)疏松、骨及軟骨變性等。

　　7.血液系統(tǒng)損害 極少數(shù)患者以急性溶血性貧血起病，大量銅從壞死肝細(xì)胞中釋放入血液，多見于青少年，大多數(shù)為致命性。部分患者因脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致全血細(xì)胞減少，出現(xiàn)鼻衄、牙齦出血及皮下出血等。

　　8.大部分患者有皮膚色素沉著，面部及雙小腿伸側(cè)明顯?？沙霈F(xiàn)眼調(diào)節(jié)功能減弱、集合能力及暗適應(yīng)功能下降，發(fā)生心律失常等。

　　Wilson病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，往往造成診斷困難，為便于臨床診斷及鑒別診斷，有文獻(xiàn)將不同臨床表現(xiàn)的WD患者進(jìn)行歸納，分型如下：

　?、?腦型 是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為核心癥狀。

　　(1)廣義肝豆?fàn)詈俗冃孕?Wilson型) 臨床特征為：①典型肝豆?fàn)詈俗冃孕?②發(fā)病年齡大多≤14歲;③肌僵直較重，表現(xiàn)為動(dòng)作笨拙，言語納吃和不清等，震顫較輕或缺如;④幼年往往有一過性黃疸史，病程常伴有輕度至中度肝臟損害，晚期多發(fā)生高度黃疸、中高度腹水和嚴(yán)重肝功能損害。

　　(2)扭轉(zhuǎn)痙攣型 亦是以肌僵直為主征，但病程發(fā)展迅速，于短期內(nèi)呈現(xiàn)中高度全身扭轉(zhuǎn)痙攣狀態(tài)，并早期發(fā)生四肢攣縮、畸形及語言嚴(yán)重障礙。此型亦可歸入肝豆?fàn)詈俗冃孕偷募毙赃M(jìn)展型。

　　(3)舞蹈手足徐動(dòng)型 是指以舞蹈運(yùn)動(dòng)、舞蹈-手足徐動(dòng)或舞蹈手足徐動(dòng)-肌張力障礙為初發(fā)癥狀和主要表現(xiàn)。早期常無明顯的肝癥狀和震顫、肌僵直等錐體外癥狀。本型特征為：①多于兒童、少年期起病;②主要表現(xiàn)為擠眉、弄眼、扭鼻、咂嘴、擺頭、扭頸等頭面部不自主運(yùn)動(dòng)或/及四肢多部位扭轉(zhuǎn)、舞動(dòng)等異常運(yùn)動(dòng)，臨床表現(xiàn)酷似小舞蹈病。肌張力減低或輕度鉛管樣增高不等。隨病程進(jìn)展，常可能轉(zhuǎn)為典型肝豆?fàn)钭冃孕汀?/P>

　　(4)假性硬化型 臨床特征為：①大多于20歲以后起病;②以姿位性震顫為主的全身震顫進(jìn)行性加重，而肌僵直較輕;③肝臟癥狀較輕，出現(xiàn)也遲，一般達(dá)末期才發(fā)生明顯肝臟損害的臨床表現(xiàn)。

　　(5)精神障礙型 大多數(shù)各型的WD患者在病程中都程度不等地伴有欣快、情緒不穩(wěn)、性格暴躁或主動(dòng)性減少等癥狀。而精神障礙型是指以重精神病樣癥狀為初發(fā)癥狀或核心癥狀者。主要癥狀如狂躁或抑郁、有豐富幻覺或/及妄想，可有拒食、毀物、自傷、傷人等行為。

　　Ⅱ.脊髓型與肝性腦脊髓型

　　脊髓型的臨床特征為：①大多于10～20歲起病;②以進(jìn)行性兩下肢對(duì)稱性痙攣性截癱為主征，少數(shù)可并發(fā)末梢神經(jīng)病變。本型多數(shù)同時(shí)伴有慢性肝腦綜合征，后者稱作肝性腦脊髓型。

　?、?骨-肌型

　　Dustur首先報(bào)告一組9例印度裔的青少年WD患者，臨床以佝僂病樣骨骼改變和肌病樣表現(xiàn)為特征，而腦癥狀和肝癥狀較少、較輕，稱做骨-肌型肝豆?fàn)钭冃?。國?nèi)有報(bào)告觀察11例中國人骨-肌型患者，具有以下特征：①發(fā)病年齡5～20歲，平均11.18歲;②常以骨關(guān)節(jié)疼痛、四肢近端為主的肌無力、肌萎縮等骨-肌癥狀為首發(fā)癥狀;③早期較少并有神經(jīng)癥狀與肝臟癥狀;④病程進(jìn)展緩慢，入院時(shí)平均病程5年;⑤如不進(jìn)行有效排銅治療，則隨病程進(jìn)展亦可出現(xiàn)肌僵直、語言不清等錐體外系癥狀。

　?、?內(nèi)臟型與腦-內(nèi)臟混合型

　　(1)腹型肝豆?fàn)钭冃?臨床特點(diǎn)為：①大多于5～10歲前突然起病;②病程急劇進(jìn)展，迅速出現(xiàn)明顯食欲不振、高度黃疸和腹水;多于起病后2～4周內(nèi)死于肝功能衰竭。常易被誤診為暴發(fā)性肝炎。

　　(2)肝型與腦-肝型 肝型的臨床特征為：①起病隱襲，進(jìn)展較緩慢;②表現(xiàn)為食欲不振、輕度黃疸、少量腹水或脾功能亢進(jìn)等癥狀;③實(shí)驗(yàn)室檢查，可有ALT輕至中度增高，血漿總蛋白降低，尤其白蛋白降低和球/白倒置明顯;④B超示各型肝豆?fàn)钭冃缘母闻K特殊聲像圖。多數(shù)患者在上述肝臟癥狀加重過程漸漸出現(xiàn)錐體外系為主的中樞神經(jīng)癥狀，則稱肝-腦型。

　　(3)腎型與腎-腦型 以下肢水腫、尿蛋白增多、肉眼或鏡檢下血尿?yàn)槭装l(fā)癥狀而無明顯神經(jīng)癥狀和肝臟癥狀者稱腎型。腦型WD患者在病程中出現(xiàn)蛋白尿、血尿等腎臟損害或/及腎功能障礙者稱腎-腦型。

　　診斷

　　1.凡具下列情況應(yīng)高度懷疑HLD患者，都必須行裂隙燈檢查有無角膜K-F環(huán)和銅代謝測(cè)檢。

　　(1)已證實(shí)HLD患者的同胞。

　　(2)同胞中有幼年死于急性重型肝炎(暴發(fā)性肝炎)或其他肝病(尤其病毒性肝炎血清抗原抗體陰性)者。

　　(3)兒童或少年發(fā)生原因不明的肝硬化、一過性黃疸、流涎、震顫、舞蹈樣運(yùn)動(dòng)或精神錯(cuò)亂，均需注意與HLD鑒別，必要時(shí)，需進(jìn)一步行裂隙燈和銅代謝檢查。

　　2.診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　(1)家族遺傳史。父母是近親婚配、同胞有HLD患者或死于原因不明的肝病者。

　　(2)緩慢進(jìn)行性震顫、肌僵直、構(gòu)語障礙等錐體外系癥狀、體征及(或)肝癥狀。

　　(3)肉眼或裂隙燈證實(shí)有K-F環(huán)。

　　(4)血清銅藍(lán)蛋白<200mg/L。

　　(5)尿銅>50μg/24h。

　　(6)肝銅>250μg/g(干重)。

　　判斷：凡完全具備上述(1)～(3)項(xiàng)或(2)及(4)項(xiàng)者，可確診為臨床顯性型。僅具有上述(3)～(5)項(xiàng)或(3)～(4)項(xiàng)者屬無癥狀型HLD。僅有(1)、(2)項(xiàng)或(1)、(3)項(xiàng)者，應(yīng)懷疑HLD。