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肢體栓塞

肢體栓塞 應該做什么檢查

  動脈栓塞的肢體常具有特征性的所謂“5P”征:疼痛、麻木、無脈、蒼白和運動障礙。

  (一)疼痛:大多數病人的主要癥狀是劇烈疼痛,部分病人可僅感酸痛,個別病人可無疼痛感覺。

  (二)麻木、運動障礙:患肢遠端呈襪套型感覺喪失區(qū),由周圍神經缺血所引起。其近端有感覺減退區(qū),感覺減退平面低于栓塞部位。

  (三)蒼白、厥冷:由于組織缺血,皮膚乳頭層下靜脈叢血流排空,皮膚呈蠟樣蒼白。若血管內尚積聚少量血液,在蒼白皮膚間可出現散在青紫斑塊。肢體周徑縮小,淺表靜脈萎癟。皮下出現細藍色線條,皮膚厥冷,肢體遠端尤為明顯,皮溫可降低3~5℃。

  (四)動脈搏消失或減弱:栓塞部位的動脈有壓痛,栓塞以下后動脈搏動消失或減弱。

  凡突然發(fā)生肢體疼痛伴急性動脈缺血表現,相應動脈搏動消失者,診斷大致成立。

  急性動脈栓塞在沒有側支循環(huán)代償的情況下,將導致急性肢體缺血征象:無脈(Pulselessness)、疼痛(Pain)、蒼白 (Pallor)、感覺異常蒼白 (Paresthesia)和運動障礙(Paralysis),即“5P”征。上述現象的出現及其程度與缺血程度有關。

  1.動脈搏動減弱或消失 發(fā)生在栓塞動脈節(jié)段的遠端動脈。有時由于血流的沖擊,栓塞遠側動脈可能觸及傳導性搏動。如栓塞不完全,可觸及減弱的遠端動脈搏動。此外動脈栓塞還將引起受累動脈的壓痛,一般發(fā)生在肢體缺血改變的近端。

  利用超聲多普勒聽診器或血流記錄儀,不能聞及正常的動脈音,或無動脈波形出現,是更可靠的檢查方法。

  2.疼痛 動脈栓塞后,大多數病人有急驟發(fā)生的肢體劇烈疼痛。疼痛部位始于栓塞處,以后逐漸延及栓塞的遠端肢體。疼痛部位可移位,當脫落的栓子騎跨在腹主動脈分叉處,表現為劇烈的腹痛;如栓子被血流沖至股動脈時,即轉變?yōu)楣刹刻弁础;贾杏|痛,肢體的主動或被動活動均可致痛,因而處于制動狀態(tài)。

  3.蒼白、皮膚溫度降低 由于栓塞動脈遠端供血障礙,皮膚呈蠟樣蒼白。如果皮下靜脈叢尚有少量血液,則在蒼白的皮膚底色上有大小不一的青紫斑。因血流量減少,致使淺靜脈癟陷。

  皮膚溫度改變與動脈栓塞的部位有關,當腹主動脈分叉段栓塞時,臀部及雙側下肢皮溫降低;髂動脈栓塞時,同側大腿皮溫下降,而股總動脈栓塞者于大腿中部以下皮溫降低;腘動脈栓塞,小腿中段及其遠側皮溫降低。鎖骨下動脈、腋動脈栓塞,癥狀涉及整個上肢;肱動脈栓塞,癥狀涉及前臂;尺橈動脈或脛前、后動脈單支的栓塞,因有豐富的側支循環(huán),癥狀局限且較輕。

  皮膚溫度改變可有下列幾種檢測方法:①檢查者用食中指中節(jié)背側接觸患肢,自近端向遠端移動,可以覺察到患肢皮膚溫度降低的平面所在。②用同法對比雙側肢體同一平面的皮溫,可以查出患肢皮溫低于非栓塞側肢體。③利用皮膚測溫計對比測定雙側肢體,可以測出皮溫降低的程度和平面。

  4.感覺和運動障礙 當周圍神經已有缺血性損害時,肢體遠端可出現皮膚感覺缺失區(qū),其近端有感覺減退區(qū)和皮膚感覺敏感區(qū)。栓塞時間長,已有周圍神經損害及肌組織的缺血壞死時,可引起指、趾運動障礙,手、足下垂等癥狀。

  檢查者用手觸摸患肢皮膚,或用針刺的簡單方法即可測出患肢皮膚感覺障礙。被動活動患肢的指或趾,可以明確有無深感覺喪失。

  5.組織壞死 一旦動脈栓塞病程較長,終將發(fā)生不可逆的組織缺血壞死。除了末端動脈栓塞造成指或趾的干性壞死外,主干動脈阻塞時組織壞死范圍廣泛,肢體冰冷,色澤暗紫,并呈網狀青紫;皮膚出現水泡,內含血性滲出液;組織增厚、發(fā)硬。此時,已有明顯的全身癥狀:神靡,高熱,寒戰(zhàn),心率加快,甚至血壓降低等毒血癥狀。

  1.定性診斷 患者突然發(fā)生嚴重的肢體缺血征象,相應動脈搏動消失,即有“5P”征者,伴有器質性心臟病、動脈硬化,特別是伴有心房纖顫,近期發(fā)生心肌梗死或腹主動脈瘤的病員,可明確診斷。

  2.定位診斷 栓子阻塞的位置可通過:①最初疼痛的位置;②正常脈搏消失的平面,皮溫皮色等改變的平面;③非創(chuàng)傷性檢查(如多普勒超聲等);④肢體循環(huán)紊亂的范圍;⑤栓子易于停留于動脈分叉處等特點來確定(表1)。

  

  3.程度診斷 根據臨床體征和檢查結果,可將急性動脈栓塞分為3類:

  (1)輕度缺血:此類患者有嚴重的間歇性跛行,靜息痛較輕,從發(fā)病到就診往往有幾天時間,體征除患肢蒼白、皮溫下降外,無運動和感覺障礙。動脈閉塞遠端尚無繼發(fā)血栓或范圍較小,側支循環(huán)豐富。此類患者可有較充裕的時間做相應的檢查和手術前準備,可根據具體病情,考慮采取抗凝溶栓保守治療。

  (2)中度缺血:臨床患者大部分屬此類。靜息痛明顯但能忍受,有輕度的感覺障礙,如對輕觸覺敏感性下降,但無運動障礙,需積極地進行手術前準備,及時手術取栓。

  (3)嚴重缺血:患肢的感覺和運動功能喪失,腓腸肌僵硬,皮膚有紫斑或水泡等,常需截肢以挽救生命。有些學者指出,嚴重缺血的患者如行動脈取栓重建術,病死率高達50%~75%。如果患者全身情況允許,無腎功能不全,僅有肢體感覺和運動功能障礙但無肌肉僵硬、骨筋膜室綜合征和皮膚紫斑等時,Fogarty導管取栓術對大部分患者還是安全、有效的,但術后多數常會遺留患肢麻木、足下垂等神經損傷的后遺癥。

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