一、病史及臨床表現(xiàn)

　　地方性甲狀腺腫患者早期除腺體腫大外，一般無自覺癥狀，隨著腺體腫大，逐漸壓迫周圍器官組織，到了后期可引起一些局部癥狀。

　　(一)呼吸困難

　　比較多見，尤其是結(jié)節(jié)型甲狀腺腫患者。如壓迫氣管，有行動(dòng)性氣促的癥狀。腫物過大時(shí)，可使氣管移位、彎曲或狹窄，從而引起嚴(yán)重的呼吸困難。

　　(二)吞咽困難

　　食管受壓可引起吞咽困難。一般較少見，僅見于腺腫伸人食管與氣管之間，或有惡性變時(shí)。此時(shí)常出現(xiàn)持續(xù)性咽下困難的癥狀。

　　(三)面頸部淤血

　　腺腫常使大血管受壓，頸靜脈受壓多見，此時(shí)面頸部淤血。如腺體腫大伸至胸骨后往往壓迫大靜脈干，若壓迫上腔靜脈時(shí)，則頭頸部靜脈血回流受阻，可引起顏面水腫、頸靜脈曲張、胸部皮膚和上臂亦有水腫及明顯的靜脈曲張。

　　(四)音調(diào)改變

　　喉返神經(jīng)受壓時(shí)，起初多出現(xiàn)刺激癥狀，如聲音嘶啞及痙攣性咳嗽，當(dāng)喉返神經(jīng)麻痹后常出現(xiàn)嚴(yán)重的嘶啞與失音。

　　(五)眼部的改變

　　頸部交感神經(jīng)受壓時(shí)，出現(xiàn)同側(cè)瞳孔擴(kuò)大。如嚴(yán)重受壓迫而麻痹時(shí)則眼球下陷、瞼下垂。瞳孔縮小。

　　二、體格檢查

　　確定甲狀腺腫的方法主要是靠望診和觸診。檢查時(shí)應(yīng)注意其腫大的程度和性質(zhì)，為彌漫性還是結(jié)節(jié)性，兩側(cè)是否對(duì)稱，質(zhì)地如何，表面是否光滑。如有結(jié)節(jié)、為單個(gè)還是多個(gè)，有否壓痛，與周圍組織有否粘連，是否壓迫氣管或引起氣管移位。在甲狀腺部位們及震顫或聽到血管雜音往往提示存在甲狀腺功能亢進(jìn)。

　　甲狀腺腫大須與頸部其他包塊鑒別：①頸前脂肪堆：位于頸部甲狀腺部位，易與甲狀腺混淆，但其質(zhì)地較軟，吞咽時(shí)不隨之上下移動(dòng)，此種脂肪堆多見于肥胖者。②甲狀旁腺腺瘤：甲狀旁腺位于甲狀腺之后，甲狀旁腺腺瘤一般較小，不易捫及，但有時(shí)亦可較大，使甲狀腺突出，檢查時(shí)亦可隨吞咽移動(dòng)。僅根據(jù)局部體征，不：易與甲狀腺腫區(qū)別，須結(jié)合甲狀旁腺功能亢進(jìn)]的其他表現(xiàn)加以鑒別。

　　進(jìn)行地方性甲狀腺腫調(diào)查時(shí)，測(cè)量受檢者頸圍，根據(jù)頸圍變動(dòng)情況評(píng)定甲狀腺腫的消長(zhǎng)，是一個(gè)較準(zhǔn)確的指標(biāo)。但測(cè)量用的軟尺須準(zhǔn)確。測(cè)量時(shí)，在頸前、頸后都應(yīng)有固定的部位。如在頸后可把軟尺的下緣靠著第七頸椎的上緣;在頸前，可把尺子的上緣靠近環(huán)狀軟骨的下緣。

　　1995年全國(guó)地方病防治辦公室制定的甲狀腺分度標(biāo)準(zhǔn)(觸診法)為：

　　0度：頭頸部處于正常位置時(shí)，甲狀腺看不見，也摸不著。

　　1度：頭頸部處于正常位置時(shí)，甲狀腺看不見，但容易摸得著。特點(diǎn)是“摸得著”。此外，甲狀腺雖不大但能摸到結(jié)節(jié)者，也應(yīng)判為1度。

　　2度：頭頸部處于正常位置時(shí)，甲狀腺看得見，摸得著。特點(diǎn)是“看得見”。

　　三、實(shí)驗(yàn)室檢查

　　關(guān)于地方性甲狀腺腫的實(shí)驗(yàn)室檢查方法很多，現(xiàn)將最常用的檢查方法闡述如下：

　　(一)甲狀腺吸血碘率的測(cè)定

　　甲狀腺具有攝取和濃聚碘離子的能力，它吸取碘離子的數(shù)量和速度與它的功能狀態(tài)有密切關(guān)系。甲狀功能亢進(jìn)時(shí)，吸131碘率高而快。甲狀腺功能減退時(shí)，吸131碘率低而慢。甲狀腺吸131碘率的測(cè)定對(duì)判定甲狀腺的功能狀態(tài)有較高的價(jià)值。

　　甲狀腺吸131碘試驗(yàn)，是臨床應(yīng)用放射性碘檢查甲狀腺功能最有效的方法。由于它方法簡(jiǎn)便，準(zhǔn)確率高，已經(jīng)成為大多數(shù)臨床單位檢查甲狀腺對(duì)無機(jī)碘吸收功能的常規(guī)試驗(yàn)。

　　目前各家采用的測(cè)量方法，示蹤劑量的大小等很不一致，診斷標(biāo)準(zhǔn)也不同。示蹤劑量可以從 l-2微居里至數(shù)十微居里(1Ci=3.7 ×1010Bq人探測(cè)技術(shù)有計(jì)數(shù)管直接放在甲狀腺部位進(jìn)行測(cè)量的直接測(cè)量法及把閃爍探頭或Y計(jì)數(shù)管與頸部保持一定距離進(jìn)行測(cè)量的遠(yuǎn)距離測(cè)量法，測(cè)量時(shí)間有一次法、多次動(dòng)態(tài)法及快速連續(xù)紀(jì)錄法等，我們通常采用的是萬計(jì)數(shù)管近距離直接測(cè)量法。

　　測(cè)定結(jié)果，國(guó)內(nèi)一般地區(qū)都以24h甲狀腺吸131碘率15%-45%為正常范圍，小于 15%為功能低下，大于45%為高于正常。

　　(二)血清總T4(TT4)測(cè)定

　　1.測(cè)定原理 甲狀腺素(T4)自甲狀腺泌進(jìn)人循環(huán)血液，立即與血漿中蛋白結(jié)合(約占99.95%)，僅極少量(0.05%)呈游離狀態(tài)而發(fā)揮生理作用。本測(cè)定結(jié)果，包括結(jié)合蛋白及游離蛋白兩部分之和，反映總T4濃度。通常采用放射免疫分析法進(jìn)行測(cè)定。

　　2.參考值129例健康成人(男70，女59)血清總T4濃度為106.8±23.2nmol/L，實(shí)測(cè)范圍為54.1一183.2nmol /L。

　　3.臨床意義 甲狀腺功能亢進(jìn)患者，血清總T4濃度高于正常范圍的上限，未經(jīng)治療的甲狀腺功能亢進(jìn)患者，血清總T4濃度明顯升高，均值比正常值高 2-3倍，診斷符合率高達(dá) 95%以上。其對(duì)早期及治愈后復(fù)發(fā)的甲狀腺功能亢進(jìn)均是靈敏的診斷指標(biāo)，還可應(yīng)用于甲狀腺功能亢進(jìn)治療期間判斷甲狀腺功能狀態(tài)，觀察療效、調(diào)整用藥量。甲狀腺功能減退患者血清總T4濃度大多數(shù)低于正常值范圍的下限，少數(shù)人與正常有交叉。血清總T4的檢測(cè)對(duì)指導(dǎo)甲狀腺功能減退患者替代療法的調(diào)節(jié)用藥很有價(jià)值。與工擔(dān)檢測(cè)聯(lián)合應(yīng)用診斷新生兒甲狀腺功能減退是國(guó)內(nèi)外優(yōu)生學(xué)的重要研究手段。

　　(三)血清總T3(T3)測(cè)定

　　1.測(cè)定原理 循環(huán)血液中的T3，一部分來自甲狀腺，大部分來自T4的脫碘轉(zhuǎn)化。T3絕大部分門99.5%)與血漿內(nèi)蛋白結(jié)合，極少數(shù)0.5%)處于游離狀態(tài)。它的生理作用比T4高約4倍。血清T3的檢測(cè)對(duì)于甲狀腺疾患的診斷及療效觀察有重要價(jià)值，該法與血清T4檢測(cè)相配合，能提高診斷的符合率。

　　2.參考值129例正常成人(男70，女59)血清總T3值為2.18±0.39 nmol/L，實(shí)測(cè)范圍1.09—3.54 nmol/L。

　　3.臨床意義 血清總T3與總T4的檢測(cè)對(duì)甲狀腺功能亢進(jìn)的診斷都是有價(jià)值的，無論什么原因引起的甲亢，血清總T3、總T4一般均呈平行性升高。T3比T4升高的幅度更為明顯，往往比正常值高數(shù)倍(約4-5倍)，而T4僅高于正常值的2-3倍。甲狀腺功能亢進(jìn)早期及復(fù)發(fā)的初期，血清總T3水平比T4更為靈敏。T3型甲狀腺功能亢進(jìn)只有血清T3增高L則正常，血清總T3是診斷T3型甲狀腺功能亢進(jìn)的特異性指標(biāo)。

　　甲狀腺功能減退時(shí)一般T3可降低，但下降幅度不如T4明顯，且少數(shù)患者與正常值重疊，甚至可出現(xiàn)代償性增高。某些嚴(yán)重肝病、禁食。高熱病者可出現(xiàn)低T3綜合征，但T4正常。故有人認(rèn)為血清總T3的檢測(cè)對(duì)診斷甲狀腺功能減退癥的意義不大。

　　(四)血清促甲狀腺激素(TSH)的測(cè)定

　　1.測(cè)定原理 人血清促甲狀腺激素(thyrod stimulatingormone,TSH)是垂體前葉分泌的一種糖蛋白激素，含有小兩個(gè)α、β亞基單位，分子量為25000-28 000。主要作用于甲狀腺，促使甲狀腺攝取碘能力增強(qiáng)，加速甲狀腺激素的合成和分泌。檢測(cè)血清TSH濃度，有助于了解甲狀腺軸的相互關(guān)系，評(píng)價(jià)垂體和甲狀腺的功能狀態(tài)。

　　2.參考值 正常成人(15-70歲)為3.4±4 mU/L(0-10 mU/L)，正常兒童(l-14歲)為5.5 L± 4.3 mU/L(1.8-9.5 mU/L)。甲狀腺功能亢進(jìn)患者為 1.8±1.8 mU/L(0-6.8 mU/L)，甲狀腺功能減退患者是 102.2±72.4Mu/L(48-300 mU/L)。

　　3.臨床意義 血清TSH濃度的檢測(cè)是診斷甲狀腺功能減低癥的最靈敏指標(biāo)，還有助于鑒別原發(fā)或繼發(fā)性甲狀腺功能減退。輕度和早期甲狀腺功能減退，血清TSH比其他甲狀腺功能檢測(cè)可更早地顯示異常，其升高的幅度與甲狀腺功能不全的程度成比例關(guān)系。原發(fā)性甲狀腺功能減退由于垂體功能正常，血肉T3、T4濃度減低，致使垂體分泌TSH增加，血清中TSH濃度明顯增高(數(shù)倍甚至數(shù)百倍于正常水平)繼發(fā)性甲狀腺功能減退是繼發(fā)于垂體或下丘腦功能的減低，血內(nèi)甲狀腺激素降低，TSH也降低。檢測(cè)血清TSH濃度還可以作為原發(fā)性甲狀腺功能減退替代治療期間調(diào)節(jié)用藥的參考指標(biāo)，用藥量不足，TSH升高，治療滿意時(shí)，TSH濃度趨于正常。

　　(五)血清反T3(Rt3)測(cè)定

　　1.測(cè)定原理 正常人甲狀腺每天約分泌T4 100nmol，T3 5nmol，rT3不足5nmol。在外周組織中T4約有3.5nmol脫去外環(huán)碘后轉(zhuǎn)變?yōu)閹缀鯖]有活性的ΛT3，剩余的約20 nmol T4經(jīng)非脫碘途徑轉(zhuǎn)變?yōu)樗牡饧谞钕僖宜岬却x產(chǎn)物。因而rT3雖無生理活性，但在調(diào)節(jié)和維持甲狀腺激素中仍起著重要作用。

　　2.參考值126名健康成人(年齡為20-4o歲)血清rT3濃度為0.57±0.097nmol/L實(shí)測(cè)范圍是0.40-0.89 nmol/L。

　　3.臨床意義 甲狀腺功能亢進(jìn)和甲狀腺功能減低患者血清rT3濃度的變化，與T3地變化大體一致。甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)rT3明顯高于正常，甲狀腺功能減退時(shí)則低于正常，但與正值有交叉。慢性肝炎、糖尿病產(chǎn)經(jīng)性厭食、大手術(shù)后、某些藥物的應(yīng)用等，都可致血清rT3濃度升高，并伴有T3濃度的降低;rT3和T3比值上升。病情改善后，比濃度下降地值回升，們與T3比值恢復(fù)正常。有人認(rèn)為在上述消耗性疾病時(shí)，血清T3濃度的減低和不具產(chǎn)熱活性的IT3升高，可能是機(jī)體避免過度代謝消耗的一種保護(hù)性機(jī)制。

　　近幾年來，應(yīng)用胺碘酮治療頑固性心律不齊時(shí)，發(fā)現(xiàn)血清rT3濃度升高，其升高的程度與藥效及副作用有相應(yīng)的關(guān)系。因此，可通過檢測(cè)血清rT3含量來監(jiān)測(cè)胺碘酮藥效和毒性作用，并指導(dǎo)臨床用藥。

　　(六)血清甲狀腺微粒體抗體《Tm-Ab測(cè)定)

　　1.測(cè)定原理 人血清甲狀腺微粒體抗體是一種自家兔疫抗體，出現(xiàn)在某些與自家免疫有關(guān)的甲狀腺疾病中，該項(xiàng)測(cè)定對(duì)疾病的發(fā)病機(jī)制、診斷、治療及預(yù)后判斷都有一定意義。

　　2.參考值Tm-Ab結(jié)合率(%)<20%。

　　3.臨床意義 正常人群中Tm-Ah陽性檢出率很低，<5%，國(guó)外報(bào)道<10%，而且滴度均偏低。陽性檢出率隨年齡增加有增加趨勢(shì)。女性尤為明顯。

　　血清Tm-Ab檢測(cè)對(duì)診斷自身免疫性甲狀腺疾病具有重要意義，是一個(gè)敏感性極高的指標(biāo)。

　　(1)診斷慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎：該病又稱橋本甲狀腺炎、自身免疫性甲狀腺炎，發(fā)病率較高，在甲狀腺疾病中僅次于甲狀腺功能亢進(jìn)癥的發(fā)病率。該病患者Tm-Ab陽性檢出率高達(dá)90%-95%。部分原發(fā)性甲狀腺功能減退癥患者可檢測(cè)出高滴度的 Tm-Ab，現(xiàn)認(rèn)為這部分患者是慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎病情發(fā)展后造成大量甲狀腺組織被破壞的結(jié)果。

　　有些慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺患者伴有甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀，即橋本甲狀腺功能亢進(jìn)，Tm-Ah呈持續(xù)強(qiáng)陽性。這類甲狀腺功能亢進(jìn)患者本身易演變成甲狀腺功能減退癥，不宜考慮手術(shù)或131二治療。檢測(cè) Tm-Ab有助于鑒別橋本甲狀腺功能亢進(jìn)。

　　(2)甲狀腺功能亢進(jìn)患者約50%有Tm-Ah中度增高，經(jīng)治療，Tm-Ab滴度可隨病情緩解而下降，甲狀腺功能亢進(jìn)病情控制良好者Tm-Ab下降程度比控制不良者明顯。甲狀腺功能亢進(jìn)復(fù)發(fā)時(shí)，Tm-Ab會(huì)再度升高，不復(fù)發(fā)者無再度增高現(xiàn)象。因此，Tm-Ab可作為甲狀腺功能亢進(jìn)治療過程中觀察療效和復(fù)發(fā)的指標(biāo)之一。

　　(3)部分亞急性甲狀腺炎患者可有一過性Tm-Abt陽性。

　　(七)血清甲狀腺球蛋自抗體(Tg-Ah)測(cè)定

　　1.測(cè)定原理 甲狀腺球蛋白是由甲狀腺上皮細(xì)胞產(chǎn)生并貯存在甲狀腺濾泡中，在某種因子刺激作用下，進(jìn)人血循環(huán)形成特異性抗原，產(chǎn)生特異性抗體即甲狀腺球蛋白抗體(Tg-Ab)Tg-Ab作用于靶器官甲狀腺，破壞甲狀腺組織。

　　2.參考值Tm-Ab上結(jié)合率(%)<30%。

　　3.臨床意義Tm-Ab與Tm-Ab一樣，正常人群中陽性檢出率<5%，主要用來診斷慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，陽性率80%。陽性率雖低于Tm-Ab，但有較強(qiáng)的特異性。部分淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎患者Tm-Ab陰性，但Tm-Ab可陽性。同時(shí)檢測(cè)TgAb和Tin-Ah，可提高慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的陽性檢出率，達(dá)98%-100%。慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎患者Tm-Ab和Tm-Ab兩者均陽性約占85%。60%甲狀腺功能亢進(jìn)患者表現(xiàn)Tm-Ab陽性。

　　四、器械檢查

　　用狀腺體積可用觸診、131I互掃描、X線檢查和超聲測(cè)量。觸診法誤差大。131I二掃描具有放射性危害J線檢查誤差率也較高(65.5%)。近年來用超聲測(cè)量重復(fù)性最大誤差僅為±8%，且對(duì)人體無害，所以是當(dāng)前測(cè)量甲狀腺體積的最可靠方法。

　　(一)正常甲狀腺聲像圖

　　甲狀腺超聲掃描橫切時(shí)從皮膚起Icm左右處可見蝶形或馬蹄形甲狀腺，境界清晰、邊緣規(guī)則、包膜完整，兩側(cè)葉基本上對(duì)稱。由位于中央的峽部相連，甲狀腺一般均呈中等回聲(略低于正常肝臟回聲人分布均勻，細(xì)弱密集光點(diǎn)。氣管位于峽部后方中央，因有氣體，故呈一弧形強(qiáng)光帶的多重回聲，漸次減弱成聲影區(qū)。后方外側(cè)為頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈。動(dòng)脈在內(nèi)側(cè)，靜脈在外側(cè)。在甲狀腺左后方，恰在氣管旁有50%的人可見到食管。通常以氣管聲影和頸總 動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈作為甲狀腺內(nèi)、外側(cè)標(biāo)記。行側(cè)葉縱切掃描時(shí)，在位于頸前肌、頸側(cè)肌及胸鎖乳突肌與頸長(zhǎng)肌之間可見到前(頭端)及后(尾端)的實(shí)質(zhì)均勻的甲狀腺側(cè)葉。在其后方常能見到頸部血管的條狀含液回聲;甲狀腺正常測(cè)值：通常側(cè)葉前后徑為1—2cm左右徑為2—2.5，上下徑為3.5—6cm;峽部前后徑為2—6cm,左右徑為1.2—2cm。詳見表9 – 1—1。

　　表 9-1—且 正常甲狀腺 B超測(cè)值(cm)

　　項(xiàng) 目 性 別 均 值 標(biāo)準(zhǔn)差 標(biāo)準(zhǔn)誤95%可信限范圍

　　右前葉后徑 男 二石10.21 00 2.20-2.02

　　女 1‘56 0.18 0.021.ZI-1.gi

　　左右徑 男 1.80 0.M 0.021.33-2.27

　　女 1.74 0.02 0.021.35-2.13

　　上下徑 男 5.63 0.75 0.cd 4.16-7.10

　　女 5.ZIO.70 0.i 3.84-6.58

　　左葉前后徑 男 1.53 0.ZIO.021.12-1.94

　　女 l.46 0二9”0.021.19—l石3

　　左右徑 男 互.75 0.23 0.021.30-2.20

　　女 1.67 0.ZIO.of.26—2.08

　　上下徑 男 5.250.740.ho3。3—6.70

　　女 4石8 0.55 0.05 3.80—5.96

　　峽部前后徑 男 0.39 0.p 0刀10.ZI-0.57

　　女 0.39 0刀8 0刀10.23—0.55

　　左右徑 男 1.79 0.18 0.of.M-2.14

　　女 1.53 0.15 0刀11.M-1.82

　　Hegedus L等(1983 年)用超聲測(cè)定缺碘區(qū)271例健康人(年齡13-91歲),甲狀腺平均容積±標(biāo)準(zhǔn)差為18.6± 4.5 ml。男性(139 人)為19.6±4.7 rnl，女性(132人)為 17.5±4.2 ml，男女之間有顯著差異(P<0.001)。劉守軍等(1991年對(duì)缺碘區(qū)長(zhǎng)春市885名7-14歲兒童的狀腺體積進(jìn)行了測(cè)量，結(jié)果如下：7歲為3.71±0.94ml(n=112)，8歲為3.84±0.83ml(n=110)，9歲為4.29±25rnl(n=119)，10歲為4.91±1.47 ml(n=111)，11歲為6.20 ±1.58 ml(n=110)，12歲為6.60±2.03ml(n=105)，13歲為 7.01± 2.17ml(n=105)，14歲為 7.45±2.34ml(n=113)甲狀腺容積與體重、年齡顯著相關(guān)，可用公式表示。 y=1.97+0.2.1. X1+0.06.X2 y為甲狀腺容積，單位ml;X1為體重，單位kg;X2為年齡，單位為周歲。

　　(二)甲狀腺腫大判定標(biāo)準(zhǔn)(B超法)

　　1. 8歲兒童甲狀腺容積大于4.5ml，判定為甲狀腺腫大。

　　2.9歲兒童甲狀腺容積大于5.0ml，判定為甲狀腺腫大。

　　3. 10歲兒童甲狀腺容積大于6.0 ml，判定甲狀腺腫大。