一結核菌 　　屬放線菌目分枝桿菌科的分枝桿菌屬其中引起人類結核病的主要為人型結核菌牛型感染少見結核菌為需氧菌不易染色經(jīng)品紅加熱染色后即使用酸性酒精沖洗亦不能脫色故稱為抗酸桿菌;鏡檢呈細長略彎的桿菌對外界抵抗力較強在陰濕處能生存5個月以上;但在陽光曝曬2小時5%～12%甲酚皂(來蘇)溶液接觸2～12小時70%酒精接觸2分鐘或煮沸1分鐘即可被殺滅最簡便的滅菌方法是直接焚毀帶有病菌的痰紙結核菌生長緩慢增殖一代需15～20小時生長成可見的菌落一般需4～6周至少亦需3周 　　結核菌菌壁為含有高分子量的脂肪酸脂質(zhì)蛋白質(zhì)及多糖類組成的復合成分與其致病力免疫反應有關在人體內(nèi)脂質(zhì)能引起單核細胞上皮樣細胞及淋巴細胞浸潤而形成結核結節(jié);蛋白質(zhì)可引起過敏反應中性粒細胞及單核細胞浸潤;多糖類則參與某些免疫反應(如凝集反應)結核菌分為人型牛型及鼠型等種類前兩型(尤以人型標準菌株H37Rv)為人類結核病的主要病原菌人型與牛型菌形態(tài)相似對豚鼠均有較強致病力但人型菌對家兔免疫致病力則遠較牛型菌為強人型菌可產(chǎn)生煙酸而牛型菌的煙酸試驗多呈陰性飲用未經(jīng)消毒的帶有牛型結核菌的牛服可能引起腸道結核感染 　　A群：生長繁殖旺盛存在于細胞外致病力強傳染性大多在疾病的早期活動性病灶內(nèi)空洞壁內(nèi)或人洞內(nèi)易被抗結核藥物所殺滅尤以異煙肼效果最好起主要殺菌作用鏈霉素及利福平亦有效但不及前者B群：為細胞內(nèi)菌存在于巨噬細胞內(nèi)細菌得到酸性細胞質(zhì)的保護能夠生長但繁殖緩慢吡嗪酰胺在pH<5.5時殺菌效果較好C群：為偶爾繁殖菌存在于干酪壞死灶內(nèi)生長環(huán)境對細菌不利結核菌常呈休眠狀態(tài)僅偶爾發(fā)生短暫的生長繁殖僅對少數(shù)藥物如利福平敏感B群與C群菌為頑固菌常為日后復發(fā)的根源僅暫時休眠可能存活數(shù)月數(shù)年亦稱“持續(xù)存活菌”D群：為休眠菌病灶中有少量結核菌完全處于休眠狀態(tài)無致病力及傳染性對人體無害任何藥物對其作用多數(shù)自然死亡或被吞噬殺滅很少復發(fā) 　　上述按細菌生長繁殖分組對藥物選擇有一定指導意義 　　在繁殖過程中結核菌由于染色體基因突變而產(chǎn)生耐藥性耐藥性是結核菌的重要生物學特性關系到治療的成敗天然耐藥菌繼續(xù)生長繁殖最終菌群中以耐藥菌為主(敏感菌被藥物淘汰)抗結核藥物即失效此種因基因突變而出現(xiàn)的極少量天然耐藥菌(自然變異)通常不致引起嚴重后果另一種發(fā)生耐藥性的機制是藥物與結核菌接觸后有的細菌發(fā)生誘導變異逐漸能適應在含藥環(huán)境中繼續(xù)生存(繼發(fā)耐藥)在固體培養(yǎng)基中每毫升含異煙肼(INH)1μg鏈霉素(SM)10μg或利福平(RFP)50μg能生長的結核菌分別稱為各該藥的耐藥菌耐INH菌株對動物的致病力是顯著減弱耐SM菌的致病力一般不降低耐RFP菌有不同程度降低對RFP及INH同時耐藥的結核菌其致病力降你較單一耐INH者更顯著 　　患者以往未用過某藥但其痰菌對該藥耐藥稱原始耐藥菌感染長期不合理用藥經(jīng)淘汰或誘導機制出現(xiàn)耐藥菌稱繼發(fā)耐藥復治患者中很多為繼發(fā)耐藥病例近年來對多種藥物耐藥結核菌日漸增多成為臨床上很難治愈的病例任何藥物聯(lián)合錯誤藥物劑量不足用藥不規(guī)則中斷治療或過早停藥等均可導致細菌耐藥發(fā)生耐藥的后果必然是近期治療失敗或遠期復發(fā)因此避免與克服細菌耐藥是結核病化學治療成功的關鍵 　　臨床上的陽性痰菌培養(yǎng)中約有5%為非結核分枝桿菌(除結核分枝桿菌與麻風分枝桿菌以外的分枝桿菌)亦是抗酸桿菌廣泛存在于自然界當機體免疫受損時可引起肺內(nèi)及肺外感染其臨床表現(xiàn)酷似結核病但多數(shù)對抗結核藥耐藥此種非結核分枝桿菌的生物學特性與結核菌不盡相同例如能在28℃生長菌落光滑煙酸試驗陰性耐藥接觸試驗陽性對豚鼠無致病力等 　　二感染途徑 　　呼吸道感染是肺結核的主要感染途徑飛沫感染為最常見的方式傳染源主要是排菌的肺結核患者(尤其是痰涂片陽性未經(jīng)治療者)的痰液健康人吸入患者咳嗽打噴啑時噴出的飛沫而受感染小于10μg的痰滴可進入肺泡腔或因其重量輕而飄浮于空氣中較長時間在室內(nèi)通風不良環(huán)境中的帶菌飛沫亦可被吸入引起感染感染的次要途徑是經(jīng)消化道進入體內(nèi)少量毒力弱的結核菌多能被人體免疫防御機制所殺滅僅當受大量毒力強的結核菌侵襲而機體免疫力不足時感染后才能發(fā)病其他感染途徑如經(jīng)皮膚泌尿生殖系統(tǒng)等均很少見 　　三人體的反應性 　　(一)免疫與變態(tài)反應 　　人體對結核菌的自然免疫力(先天免疫力)是非特異性的接種卡介菌或經(jīng)過結核菌感染后所獲得的免疫力(后天性免疫力)則具有特異性能將入侵的結核菌殺死或嚴密包圍制止其擴散使病灶愈合獲得性免疫顯著強于自然免疫但二者對防止結核病的保護作用是相對的人體感染結核菌后因具有免疫力而不發(fā)展成結核病鍛煉身體有助于增強免疫;反之麻疹糖尿病矽肺艾滋病及其他慢性疾病營養(yǎng)不良或使用糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑等減低人體免疫功能容易受結核菌感染而發(fā)病或使原先穩(wěn)定的病灶重新活動年齡可影響人對結核感染的自然抵抗力老人與幼兒是易感者與老年時細胞免疫低下及幼兒的細胞免疫系統(tǒng)尚不完善有關 　　結核病的免疫主要是細胞免疫表現(xiàn)為淋巴細胞的致敏與吞噬細胞功能的增強入侵的結核菌被吞噬細胞吞噬后經(jīng)加工處理將抗原信息傳遞給T淋巴細胞使之致敏當致的T淋巴細胞再次接觸結核菌可釋出多種淋巴因子(包括趨化因子巨噬細胞移動抑制因子巨噬細胞激活因子等)使巨噬細胞聚集在細菌周圍吞噬并殺滅細菌然后變成類上皮細胞及朗漢斯(Langhans)巨細胞最終形成結核結節(jié)使病變局限化 　　結核菌侵入人體后4～8周身體組織對結核菌及其代謝產(chǎn)物所發(fā)生的敏感反應稱為變態(tài)反應與另一亞群T淋巴細胞釋放的炎性介質(zhì)皮膚反應因子及淋巴細胞毒素等有關局部出現(xiàn)炎性滲出甚至干酪壞死常伴有發(fā)熱乏力及食欲減退等全身癥狀此時如用結核菌素作皮膚試驗(詳見下述)可呈陽性反應注射局部組織充血水腫并有大量致敏的T淋巴細胞浸潤人體對結核菌及其代謝產(chǎn)物的此種細胞免疫反應屬于第Ⅳ型(遲發(fā)型)變態(tài)反應感染結核菌后尚可發(fā)生皮膚結節(jié)性紅斑多發(fā)性關節(jié)炎或皰疹性結合膜炎等均為結核病變態(tài)反應的表現(xiàn)常發(fā)生于原發(fā)結核感染患者 　　結核菌體的多肽多糖復合物與反應有關而其蠟質(zhì)及結核蛋白則與變態(tài)反應有關引起兩者的抗原成分不同但免疫與變態(tài)反應則常同時存在例如接種卡介苗后可產(chǎn)生免疫力同時結核菌素反應(變態(tài)反應)亦轉為陽性兩者的出現(xiàn)亦可能與機體不同T淋巴細胞亞群所產(chǎn)生的淋巴因子有關免疫對人體起保護作用而變態(tài)反應則通常伴有組織破壞對細菌亦不利嚴重疾病營養(yǎng)不良或使用免疫抑制藥物均可削弱免疫力變態(tài)反應也同時受到抑制表現(xiàn)為對結核菌試驗的無反應當全身情況改善或停用抑制免疫反應的藥物后隨著免疫與變態(tài)反應的恢復結核菌素反應亦變?yōu)殛栃悦庖吲c變態(tài)反應有時亦不盡平行與人體復雜的內(nèi)外環(huán)境藥物的影響以及感染菌量及毒力等因素有關總之入侵結核菌的數(shù)量毒力及人體免疫力變態(tài)反應的高低決定感染后結核病的發(fā)生發(fā)展與轉歸人體抵抗力處于劣勢時結核病常易于發(fā)展;反之感染后不易發(fā)病即使發(fā)病亦比較輕且易治愈 　　(二)初感染與再感染 　　給豚鼠安次接種一定量的結核菌最初幾天可無明顯反應約10～14天之后注射局部發(fā)生紅腫逐漸形成潰瘍經(jīng)久不愈結核菌大量繁殖到達局部淋巴結并沿淋巴結及血液循環(huán)向全身播散豚鼠易于死亡表明豚鼠對結核菌無免疫力 　　如將同量結核菌注入4～6周前已受少量結核菌感染的豚鼠體內(nèi)則所發(fā)生的反應顯然與上述不同注射后動物高熱2～3天之后注射局部出現(xiàn)組織紅腫潰瘍壞死等劇烈之反應但不久即可愈合結痂局部淋巴結并不腫大不發(fā)生全身性結核播散亦不致死亡這種由于再感染引起的局部劇烈變態(tài)反應通常易愈合亦無全身播散均為豚鼠對結核菌已具有免疫力的結果機體對結核菌再感染與初感染所表現(xiàn)出不同反應的現(xiàn)象稱為科赫(Koch)現(xiàn)象 　　肺部首次(常為小兒)感染結核菌后(初感染)細菌被吞噬細胞攜至肺門淋巴結(淋巴結腫大)并可全身播散(隱性菌血癥)此時若機體免疫力低下可能發(fā)展為原發(fā)性進行性結核病但在成人(往往在兒童時期已受過輕度結核感染或已接種卡介苗)機體已有定的免疫力此時的再感染多不引起局部淋巴結腫大亦不易發(fā)生全身播散而在再感染局部發(fā)生劇烈組織反應病灶多滲出性甚至干酪樣壞死溶化而形成空洞 　　一結核病的基本病理變化 　　人體免疫力及變態(tài)反應性結核菌入侵的數(shù)量及其毒力與結核病變的性質(zhì)范圍從一種病理類型轉變?yōu)榱硪活愋偷目赡苄耘c速度均有密切關系因此病變過程相當復雜基本病理變化亦不一定全部出現(xiàn)在結核患者的肺部 　　(一)滲出為主的病變 　　表現(xiàn)為充血水腫與白細胞浸潤早期滲出性病變中有嗜中性粒細胞以后逐漸被單核細胞(吞噬細胞)所代替在大單核細胞內(nèi)可見到吞入的結核菌滲出性病變通常出現(xiàn)在結核炎癥的早期或病灶惡化時亦可見于漿膜結核當病情好轉時滲出性病變可完全消散吸收 　　(二)增生為主的病變 　　開始時可有一短暫的滲出階段當大單核細胞吞噬并消化了結核菌后菌的磷脂成分使大單核細胞形態(tài)變大而扁平類似上皮細胞稱“類上皮細胞”類上皮細胞聚集成團中央可出現(xiàn)朗漢斯巨細胞后者可將結核菌抗原的信息傳遞給淋巴細胞在其外圍常有較多的淋巴細胞形成典型的結核結節(jié)為結核病的特征性病變“結核”也因此得名結核結節(jié)中通常不易找到結核菌增生為主的病變多發(fā)生在菌量較少人體細胞介導免疫占優(yōu)勢的情況下 　　(三)變質(zhì)為主的病變(干酪樣壞死) 　　常發(fā)生在滲出或增生性病變的基礎上若機體抵抗力降低菌量過多變態(tài)反應強烈滲出性病變中結核菌戰(zhàn)勝巨噬細胞后不斷繁殖使細胞混濁腫脹后發(fā)生脂肪變性溶解碎裂直至細胞壞死炎癥細胞死后釋放蛋白溶解酶使組織溶解壞死形成凝固性壞死因含多量脂質(zhì)使病灶在肉眼觀察下呈黃灰色質(zhì)松而脆狀似干酪故名干酪樣壞死鏡檢可見一片凝固的染成伊紅色的無結核的壞死組織 　　上述三種病變可同時存在于一個肺部病灶史但通常有一種是主要的例如在滲出性及增生性病變的中央可出現(xiàn)少量干酪樣壞死;而變質(zhì)為主的病變常同時伴有程度不同的滲出與結核結節(jié)的形成 　　二結核病變的轉歸 　　干酪樣壞死病灶中結核菌大量繁殖引起液化與中性粒細胞及大單核細胞浸潤有關液化的干酪樣壞死物部分可被吸收部分由支氣管排出后形成空洞或在肺內(nèi)引起支氣管播散當人體免疫力增強及使用抗結核藥物治療病灶可逐漸愈合滲出性病灶通過單核-吞噬細胞系統(tǒng)的吞噬作用而吸收消散甚至不留瘢痕較小的干酪樣壞死或增生性病變亦可經(jīng)治療后縮小吸收僅留下輕微纖維瘢痕病灶在愈合過程中常伴有纖維組織增生形成條索狀瘢痕干酪樣病灶亦可因失水收縮及鈣鹽沉著最終形成鈣化灶而愈合 　　三結核病灶的播散與惡化 　　人體初次感染結核菌時結核菌可被細胞吞噬經(jīng)淋巴管帶至肺門淋巴結少量結核菌可進入血循環(huán)播散至全身但可能并無顯著臨床癥狀(隱性菌血癥)若壞死病灶侵蝕血管結核菌可通過血循環(huán)引起包括肺在內(nèi)的全身粟粒型結核如腦膜骨腎結核等肺內(nèi)結核菌可沿支氣管播散在肺的其他部位形成新的結核病灶吞入大量含結核菌的痰進入胃腸道亦可引起腸結核腹膜結核等肺結核可直接擴展至胸膜引起結核性胸膜炎 　　結核病理改變的演變與機體全身免疫功能及肺局部免疫力的強弱有關纖維化是免疫力強的表現(xiàn)而空洞形成則常表示其免疫力低下 　　診斷： 　　肺結核是結核分枝桿菌引起的肺部疾病。主要是由開放性的病人咳嗽、打噴嚏時散播的帶結核桿菌的氣溶膠進行傳播。有肺結核疑點的人，有以下征候可自我判斷是否患上了肺結核： 　?、僦苌頍o力，疲倦，發(fā)懶，不愿活動。 　　②手足發(fā)熱，不思飲食，白天有低燒，下午面頰潮紅，夜間有盜汗。 　?、郯l(fā)燒，體力下降，雙肩酸痛，女性月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)。 　?、芙?jīng)?？人裕祬s不多，有時痰中帶有血絲。 　?、荽罅靠┭?，胸背疼痛。 　?、薷邿?。 　　凡有①-④項能對得上號者，應及時檢查，可能是初期患病，只要抓緊治療可很快好轉;凡有⑤-⑥項對得上號者，病情已較重，應去醫(yī)院拍片確診，抓緊診治;有發(fā)燒咳嗽者，應與慢性支氣管炎加以區(qū)別;有咳嗽、咳痰、咯血者，應與支氣管擴張加以區(qū)別;有發(fā)燒、咳嗽者，應與肺炎加以區(qū)別。 　　治療肺結核的藥物主要有雷米封(又稱異煙肼)、鏈霉素、利福平和乙胺丁醇等，應根據(jù)病情，由醫(yī)生指導用藥。已被確診為肺結核的患者，除了堅持治療外，還要注意休息，增加營養(yǎng)，保持樂觀情緒，適當加強體育鍛煉，以增強抵抗能力。 　　典型肺結核起病緩漸，病程經(jīng)過較長，有低熱、乏力、食欲不振、咳嗽和少量咯血。但多數(shù)病人病灶輕微，常無明顯癥狀，經(jīng)X線健康檢查始被發(fā)現(xiàn)，有些病人認突然咯血表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)，但在病程中?？勺匪莸捷p微的毒性癥狀。