病因分類

　　引起體液丟失或減少的原因很多。一般情況下失水與失鈉并存，有的病例失水多于失鈉，或失鈉多于失水，有的病例在失水失鈉的基礎(chǔ)上水補充不足或鈉補充不足，因而造成多種類型的脫水，并使脫水的情況錯綜復(fù)雜。因此下列造成不同類型脫水的原因不是絕對的不變的。

　　一、高滲性脫水

　　（一）水攝入不足

　　昏迷患者或精神失?；颊邿o渴感，不知要水喝且水攝入不足，或口腔、上消化道病變不能進水，或水源斷絕如在沙漠和意外事故中得不到水。

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　　高熱患者或在高溫環(huán)境下需水量增加，但補充不足。

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　　1．嘔吐、腹瀉、腸瘦、胃腸道引流使消化液大量丟失而得不到補充。

　　2．尿崩癥或腎小管對抗利尿激素（ADH）不敏感而排出大量稀釋尿，接受溶質(zhì)性利尿劑（甘露醇、甘氨酸等）或高蛋白含鹽飲食攝入過多而產(chǎn)生的滲透性利尿，未控制的糖尿病患者排出大量糖尿，以及腎濃縮功能障礙導致腎臟排水多于排鈉。

　　3．高溫及重體力勞動時的大量出汗。

　　4．氣管切開和過度換氣可使水分從呼吸道大量丟失。這種丟失的水是純水，在伴有水攝入不足的情況下很容易造成高滲性脫水。

　　二、等滲性脫水

　　1．消化道中的液體除唾液、胃液及結(jié)腸分泌的鼓液含鈉較少外，消化道的其他分泌液鈉的含量都與血漿相近，故腹瀉、十二指腸減壓。 消化道瘦管等也是等滲性脫水常見的原因。高滲性脫水的患者僅少量補充了水也可導致等滲性脫水。

　　2．大量抽放胸水、腹水，或胸、腹腔引流。

　　3．大面積皮膚燒傷導致大量滲液。

　　4．急性大量失血。

　　三、低滲性脫水

　　低滲性脫水常見于高滲性或等滲性脫水時只補充水而沒有補充鹽。如上述消化液的大量丟失，利尿劑的應(yīng)用、急性腎衰竭多尿期、尿崩癥、糖尿病以及腎濃縮功能障礙而致大量尿液的排出，大量出汗，大量抽放胸、腹水，大量失血等。

　　四、腎排水功能不足　在急慢性腎功能不全少尿期，因腎臟排水功能急劇降低，如果入水量不加限制，則可引起水在體內(nèi)潴留；嚴重心力衰竭或肝硬變時，由于有效循環(huán)血量和腎血流量減少，腎臟排水也明顯減少，若增加水負荷亦易引起水中毒。

　　五、低滲性脫水晚期由于胞外液低滲，細胞外液向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。可造成細胞內(nèi)水腫，如此時輸入大量水分就可引起水中毒。

　　機理

　　不論何種類型脫水，它們首先都有脫水，即都存在有細胞外液容量的減少。細胞外液約占正常成入體重的20％，細胞內(nèi)液則占體重的40％。細胞外液又分為血漿（占體重的5％）和組織間液（占體重的15％）二部分。正常情況下不同個體之間體液量的差別相當大，此主要決定于年齡、性別和肥胖程度。血漿、組織間液及細胞內(nèi)液的分布是相對穩(wěn)定的，它們之間是不斷交換的。血漿和組織間液之間隔著一層毛細血管壁，除蛋白以外的物質(zhì)都可以自由通透，所以毛細血管兩邊的液體平衡主要靠膠體滲透壓和毛細血管的流體靜壓即毛細血管內(nèi)的血壓來維持。組織間液和細胞內(nèi)液之間由細胞膜分 隔，細胞膜對水和一些小分子溶質(zhì)（如尿素）可以通透，蛋白質(zhì)等膠體不能通過，電解質(zhì)如鈉。鉀等雖然可以出入細胞，但它要受鈉泵（細胞膜響不大，血壓一般不低。高滲性脫水的病因如果繼續(xù)存在，脫水繼續(xù)加重達到中等程度脫水（體重減少4％以上）時，醛固酮分泌增加。醛固酮是調(diào)節(jié)血容量和細胞外液容量的重要激素。高滲性脫水進一步發(fā)展血容量不能維持，血壓下降，臨床上出現(xiàn)循環(huán)衰竭的癥征。脫水嚴重時，從皮膚蒸發(fā)的水分減少，體溫調(diào)節(jié)受影響，因而體溫升高，臨床稱之為脫水熱。由于細胞內(nèi)的水轉(zhuǎn)移到細胞外液，因此造成細胞脫水臨床上較明顯出現(xiàn)腦細胞脫水，及其所引起的中樞神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn)。此外，由于細胞脫水導致細胞代謝障礙，分解代謝加強而氧化不全，結(jié)合代謝產(chǎn)物自腎排出減少，可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。高滲性脫水時血清鈉濃度必然增高。

　　二、滲性脫水

　　機體有脫水，而失鈉大于失水。由于細胞外液的滲透壓降低，將反射性抑制垂體后葉抗利尿激素的釋放，使遠端腎小管對水的重吸收減弱，因而低滲性脫水的早期尿量并不減少，且尿相對密度降低。由于細胞外液的滲透壓低于細胞內(nèi)液，所以細胞外液的水分還向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，使細胞內(nèi)液不僅不減少，有時還可以略微增加，而細胞外液則明顯減少，由于細胞外液明顯減少，患者脫水的體表癥征出現(xiàn)得早且明顯，循環(huán)衰竭的癥征出現(xiàn)得早且明顯。由于細胞外液容量減少，醛固酮分泌增加，以及晚期循環(huán)發(fā)生衰竭，腎血流量少；腎小球濾過率降低，導致尿量減少，尿中氯化鈉含量明顯降低，并出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。低滲性脫水時，細胞內(nèi)J液均為低滲，故無口渴癥狀。晚期還可因腦細胞水腫，發(fā)生水中毒，而致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。

　　三、等滲性脫水

　　機體有脫水，水和鋼是按正常體液的比例丟失，或高滲性脫水補充了一定量的水。由于是等滲性脫水，沒有滲透壓因素的影響，但由于細胞外液容量的不足，有效循環(huán)血量減少，亦可刺激容量感受器，引起ADH和醛固酮釋放增多，使腎對水、銷的重吸收增加，有利于細胞外液容量的維持。一般情況下血容量減少達到10％，就可以引起ADH釋放的增多。臨床患者表現(xiàn)尿量減少，尿鈉也減少。在臨床實際中等滲性脫水最為多見。等滲性脫水如果不經(jīng)處理，可因皮膚蒸發(fā)、肺呼出水等水分的丟失，使等滲轉(zhuǎn)變?yōu)楦邼B性脫水小如果只補充了水而未補充鈉鹽，則可轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B性脫水。若脫水進一步發(fā)展，細胞外液容量明顯減少，除了出現(xiàn)體表的脫水癥征以外，還可發(fā)生血壓下降，休克甚至腎衰竭等。