濕熱質(zhì)

　　濕熱質(zhì)類患者夏季易發(fā)，常合并鼻竇炎，濕疹，支氣管擴張等，哮喘急性發(fā)作期和慢性遷延期均可見到。

　　清·王士雄《溫熱經(jīng)緯》云:“夏季濕熱郁蒸……逆行犯肺，必生咳嗽喘促，甚則坐不得臥，俯不得仰。”析其病因病機，乃因濕熱之人復(fù)感外邪，新舊合邪，濕熱交蒸，壅滯三焦，痹阻于肺，肺氣上逆，故發(fā)為咳喘。

　　根據(jù)患者“體-病-證”特點，確立清熱利濕解毒，降氣化痰平喘治則，以甘露消毒丹為主方進行化裁。方中茵陳、滑石、藿香、通草、石菖蒲、白豆蔻清熱利濕化濁以調(diào)濕熱之體，射干合杏仁降氣化痰平喘以針對氣機壅滯、肺氣上逆之病機，連翹、薄荷、黃芩、浙貝疏風(fēng)清熱解毒、化痰散結(jié)利咽以應(yīng)對濕熱膠結(jié)，疫毒上攻之證。全方“體-病-證”兼顧，上、中、下三焦并調(diào)，內(nèi)外兼治，圓機法活，俾氣機暢通，則諸癥自除。

　　若外感癥狀明顯者，可酌加牛蒡子、淡豆豉、厚樸以增疏風(fēng)散熱、宣肺降逆；合并鼻竇炎者，可酌加生薏米、敗醬草、魚腥草以清熱利濕解毒。

　　血瘀質(zhì)

　　血瘀質(zhì)類患者一般年齡較大，病程較長，常與其它體質(zhì)如氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)等相兼為患。除哮喘表現(xiàn)外，臨床常伴有面色晦暗，口唇青紫，胸痛，舌暗或有瘀點、瘀斑，脈細澀或結(jié)代等瘀血內(nèi)阻證候。

　　久病入絡(luò)，瘀血內(nèi)阻，樞機不利，升降失和，肺氣上逆，哮喘乃作，治當理氣活血通絡(luò)，降逆化痰平喘，方用血府逐瘀湯加減化裁。方中以桃紅四物湯合牛膝活血化瘀通絡(luò)，既調(diào)血瘀之體，又治瘀血內(nèi)阻之證；四逆散合桔梗、前胡調(diào)樞機，和升降，化痰止咳平喘以策應(yīng)哮喘樞機不利，升降失和之病機。全方“體-病-證”兼顧，氣血雙調(diào)，升降同施，標本兼治，為哮喘血瘀質(zhì)之首選。

　　若伴有咽部不適，局部暗紅明顯者，可酌加玄參、郁金、木蝴蝶等涼血活血，生津利咽。

　　氣虛質(zhì)

　　氣虛質(zhì)類患者易反復(fù)外感，常與痰濕質(zhì)相兼為患，在緩解期表現(xiàn)明顯，以肺脾氣虛證居多。

　　肺氣虛則衛(wèi)外不固，外邪易侵，哮喘易發(fā)；脾氣虛則健運失司，痰飲內(nèi)停，潛伏于肺，漸成夙根，故此類哮喘治當益氣健脾化痰，方用玉屏風(fēng)散合六君子湯加減化裁。方中黃芪、白術(shù)、防風(fēng)益氣固表，祛風(fēng)散邪以除哮喘之誘因；黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草益氣健脾，培土生金以杜生痰之源。二方合用，標本兼顧，體證雙調(diào)。陳皮、法半夏、炒薏米、桂枝、蘇子溫肺化痰利濕，降逆止咳平喘以治哮喘痰飲內(nèi)停，肺氣上逆之病機。全方“體-病-證”三維合一，標本兼治，驗之臨床，療效頗佳。

　　若以肺腎氣虛，攝納無權(quán)為主要臨床表現(xiàn)者，可常服發(fā)酵冬蟲夏草菌粉補腎益肺，止咳平喘。

　　陽虛質(zhì)

　　陽虛質(zhì)類患者常見于哮喘病程日久或重癥哮喘（如激素依賴型哮喘），在緩解期和急性發(fā)作期均可見到，常與痰濕質(zhì)兼夾為患，且以肺腎陽虛證居多。

　　此類哮喘臨床表現(xiàn)皆因肺腎陽虛引起，可歸納為以下三個方面：1.肺腎攝納失常之喘息氣短，呼吸困難；2.腎失溫煦之畏寒肢冷，腰膝酸軟；3.肺失通調(diào)、腎失氣化之痰飲水停，小便不利。

　　根據(jù)“體-病-證”特點，在緩解期可選用綜合調(diào)理的方法：如冬病夏治三伏天穴位貼敷消喘膏（由白芥子、細辛、甘遂、元胡、麝香等藥物組成）溫陽散寒，活血通絡(luò)；霧化喘可治注射液（淫羊藿、巴戟天）溫腎納氣平喘；口服百令膠囊補腎益肺，止咳平喘。臨床實踐表明，此綜合療法可明顯改善患者陽虛體質(zhì)，延長哮喘緩解期，減少復(fù)發(fā)次數(shù)，提高生活質(zhì)量。

　　若有外感風(fēng)寒誘發(fā)者，可選用麻黃附子細辛湯溫陽解表，散寒平喘；若臨證表現(xiàn)為上實（痰濁壅盛）下虛（腎陽虧虛）、虛實錯雜者，可選用蘇子降氣湯溫腎納氣，化痰降逆，藥如蘇子、當歸、陳皮、法半夏、前胡、厚樸、肉桂、炙甘草等。

　　陰虛質(zhì)

　　陰虛質(zhì)類患者常見于咳嗽變異型哮喘和激素依賴型哮喘臨床表型。

　　咳嗽變異型哮喘每于秋季發(fā)作，干咳少痰，持續(xù)不已。秋天燥氣主令，陰虛之體易受燥邪侵襲，耗津灼液，肺失清肅，上逆而咳。縱觀“體-病-證”特點，以疏風(fēng)清肺化痰，養(yǎng)陰潤燥止咳為治療法則，以桑杏湯為主方加減。方中以南沙參、麥冬、百合養(yǎng)陰潤肺以調(diào)陰虛之體；以桑葉、杏仁、浙貝、炙杷葉肅肺潤燥化痰以策應(yīng)其發(fā)作之病機；以蟬衣、淡豆豉、梔子疏風(fēng)清熱以策應(yīng)燥熱傷肺之證。全方清宣涼潤，“體-病-證”兼顧，環(huán)環(huán)相扣，故藥簡效宏。

　　激素依賴型哮喘患者激素撤減前主要表現(xiàn)為陰虛火旺，痰熱內(nèi)蘊,升降失司。故治以滋陰降火，清熱化痰，降逆平喘，方選知柏地黃丸合金水六君煎加減。藥如知母、黃柏、當歸、熟地黃、山藥、山茱萸、丹皮、澤瀉、茯苓、陳皮、清半夏等。

　　若患者在激素撤減中表現(xiàn)為陰陽兩虛，寒熱錯雜，痰瘀互結(jié)者，可予烏梅丸調(diào)補陰陽平衡，活血化痰，降逆平喘。臨證當審其陰陽之偏虛，寒熱之偏盛，誘因之兼夾等因素，及時調(diào)整藥物比例，加減化裁。

　　病案舉例

　　牟某，男，34歲，以“咳嗽、喘息反復(fù)發(fā)作8年”為主訴，于2014年12月24日就診于王琦教授門診?；颊咦允?年前感冒發(fā)熱后出現(xiàn)咳嗽，鼻塞，流鼻涕，持續(xù)1月不緩解，后診斷為過敏性哮喘伴過敏性鼻炎，對花粉、粉塵、塵螨過敏，冷空氣和煙味刺激可誘發(fā)咳嗽癥狀，曾用沙丁胺醇氣霧劑緩解癥狀?？淘\：喘息，夜間或勞累后加重，時有夜間憋醒現(xiàn)象，咳嗽，咯黃稠黏痰，冷空氣刺激后鼻炎加重，流黃涕，頭痛惡風(fēng)，舌淡紅，苔白滑，脈滑數(shù)。

　　處方：烏梅20克，蟬衣10克，僵蠶10克，赤芝10克，炙麻黃10克，杏仁10克，生石膏30克，地龍10克，炙蜂房12克，金蕎麥30克，辛夷花10克，蒼耳子6克，旋覆花15克，枇杷葉15克，桃仁10克，炙甘草10克。21劑水煎服，日一劑。

　　二診（2015年1月14日）：喘息明顯緩解，夜間憋醒次數(shù)減少，咳嗽減輕，咯痰白黏，不易咳出，時有腹脹，鼻炎未再發(fā)作，舌淡紅，苔白滑，脈滑數(shù)。上方去炙蜂房、辛夷花、蒼耳子、地龍、枇杷葉，加蘇子15克，白芥子10克，萊菔子20克，浙貝15克。30劑水煎服，日一劑。

　　三診（2015年1月26日）：諸癥明顯緩解，夜間不再胸憋，遇風(fēng)偶有咳嗽、鼻塞，咯痰量少，黃白相兼，舌淡紅，苔薄白，脈弦滑。

　　處方：烏梅20克，蟬衣10克，僵蠶10克，赤芝10克，炙麻黃10克，杏仁10克，生石膏30克，地龍10克，炙蜂房12克，金蕎麥30克，炙甘草10克。21劑水煎服，日一劑。３周后電話隨訪，病情穩(wěn)定，未再發(fā)作。

　　按：患者素有過敏性哮喘合并過敏性鼻炎病史，屬“特稟質(zhì)”之體，既有“稟賦不耐”的體質(zhì)因素，又有哮病氣機怫郁化熱，肺氣上逆的病機存在，且有痰熱蘊肺的證候出現(xiàn)。因此，王琦教授根據(jù)“體-病-證三維診療模式”，初診以烏梅、赤芝、蟬衣（調(diào)體方）脫敏扶正以調(diào)體，以麻杏石甘湯（主病方）清熱宣肺、降氣平喘以針對哮病發(fā)作之病機，以桃仁、金蕎麥、旋復(fù)花、枇杷葉清熱化痰針對哮病痰熱蘊肺之證，另以辛夷花、蒼耳子疏風(fēng)通竅；地龍、僵蠶、蜂房體病雙調(diào)，既能脫敏調(diào)體，又能息風(fēng)止痙。二診時，患者證候發(fā)生改變，由痰熱蘊肺證演變?yōu)樘禎醿?nèi)阻證，故處方保留調(diào)體方和主病方不變，以三子養(yǎng)親湯合浙貝母化痰降逆消脹。三診時，患者病情漸趨穩(wěn)定，咳、痰、喘明顯緩解，仍留有少許風(fēng)、痰、熱象未清，王琦教授重用一味金蕎麥，既能清熱解毒，散風(fēng)化痰以除其夙痰，又能健脾利濕，培土生金以善其后。

　　縱觀整個治療過程，王琦教授以調(diào)體方和主病方貫穿治療始終，根據(jù)證候演變特點加減用藥，既是“體-病-證三維診療模式”靈活運用的典范，又是其“主病主方”學(xué)術(shù)思想的體現(xiàn)。