一、治療原則。應(yīng)當(dāng)采取綜合治療的原則，即：根據(jù)患者的機(jī)體狀況，腫瘤的細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)類型，侵及范圍(臨床分期)和發(fā)展趨向，采取多學(xué)科綜合治療( MDT )模式，有計(jì)劃、合理地應(yīng)用手術(shù)、化療、放療和生物靶向等治療手段，以期達(dá)到根治或最大程度控制腫瘤，提高治愈率，改善患者的生活質(zhì)量，延長患者生存期的目的。目前肺癌的治療仍以手術(shù)治療、放射治療和藥物治療為主。
1、外科手術(shù)治療。
1. 手術(shù)治療原則。
手術(shù)切除是肺癌的主要治療手段，也是目前臨床治愈肺癌的唯一方法。肺癌手術(shù)分為根治性手術(shù)與姑息性手術(shù)，應(yīng)當(dāng)力爭根治性切除。以期達(dá)到最佳、徹底的切除腫瘤，減少腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，并且進(jìn)行最終的病理 TNM 分期，指導(dǎo)術(shù)后綜合治療。對于可手術(shù)切除的肺癌應(yīng)當(dāng)遵守下列外科原則：
( 1 )全面的治療計(jì)劃和必要的影像學(xué)檢查(臨床分期檢查)均應(yīng)當(dāng)在非急診手術(shù)治療前完成。充分評估決定手術(shù)切除的可能性并制訂手術(shù)方案。
( 2 )盡可能做到腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)的完全性切除;同時(shí)盡量保留有功能的 健康肺 組織。
( 3 )電視輔助胸腔鏡外科手術(shù)( VATS )是近年來發(fā)展較快的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，主要適用于 I 期肺癌患者。
( 4 )如果患者身體狀況允許，應(yīng)當(dāng)行解剖性肺切除術(shù)(肺葉切除、 支氣管袖狀肺葉 切除或全肺切除術(shù))。如果身體狀況不允許，則行局限性切除：肺段切除(首選)或楔形切除，亦可選擇 VATS 術(shù)式。
( 5 )完全性切除手術(shù)( R0 手術(shù))除完整切除原發(fā)病灶外，應(yīng)當(dāng)常規(guī)進(jìn)行肺門和 縱隔 各組淋巴結(jié)( N1 和 N2 淋巴結(jié))切除并標(biāo)明位置送病理學(xué)檢查。最少對 3 個(gè) 縱隔 引流區(qū)( N2 站)的淋巴結(jié)進(jìn)行取樣或行淋巴結(jié)清除，盡量保證淋巴結(jié)整塊切除。建議右胸清除范圍為： 2R 、 3a ,3p 、 4R 、 7-9 組淋巴結(jié)以及周圍軟組織;左胸清除范圍為： 4L 、 5-9 組淋巴結(jié)以及周圍軟組織。
( 6 )術(shù)中依次處理肺靜脈、肺動脈，最后處理支氣管。
( 7 ) 袖狀肺葉切除術(shù) 在術(shù)中快速病理檢查保證切緣(包括支氣管、肺動脈或靜脈斷端)陰性的情況下，盡可能行保留更多肺功能(包括支氣管或肺血管)，術(shù)后患者生活質(zhì)量優(yōu)于全肺切除術(shù)患者。
( 8 )肺癌完全性切除術(shù)后 6 個(gè)月復(fù)發(fā)或孤立性肺轉(zhuǎn)移者，在排除肺外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況下，可行復(fù)發(fā) 側(cè)余肺 切除或肺轉(zhuǎn)移病灶切除。
( 9 )心肺功能等機(jī)體狀況經(jīng)評估無法接受手術(shù)的 I 期和 II 期的患者，可改行根治性放療、射頻消融治療以及藥物治療等。
2. 手術(shù)適應(yīng)證。
( 1 )Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ a 期( T3N1 -2M 0;T1-2N 2M 0 ; T4N0 -1M 0 可完全性切除)非小細(xì)胞肺癌和部分小細(xì)胞肺癌( T1-2N0 ～ 1M0 )。
( 2 )經(jīng)新輔助治療(化療或化療加放療)后有效的 N2 期非小細(xì)胞肺癌。
( 3 )部分Ⅲ b 期非小細(xì)胞肺癌( T4N0 -1M 0 )如能局部完全切除腫瘤者，包括侵犯上腔靜脈、其他毗鄰大血管、心房、隆凸等。
( 4 )部分Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌，有單發(fā)對側(cè)肺轉(zhuǎn)移，單發(fā)腦或腎上腺轉(zhuǎn)移者。
( 5 )臨床高度懷疑肺癌的肺內(nèi)結(jié)節(jié)，經(jīng)各種檢查無法定性診斷，可考慮手術(shù)探查。
3. 手術(shù)禁忌證
( 1 )全身狀況無法耐受手術(shù)，心、肺、肝、腎等重要臟器功能不能耐受手術(shù)者。
( 2 )絕大部分診斷明確的Ⅳ期、大部分Ⅲ b 期和部分Ⅲ a 期非小細(xì)胞肺癌，以及分期晚于 T1-2N0 -1M 0 期的小細(xì)胞肺癌。
三、放射治療。肺癌放療包括根治性放療、姑息放療、輔助放療和預(yù)防性放療等。
1. 放療的原則。
( 1 )對根治性放療適用于 KPS 評分≥ 70 分( Karnofsky 評分見附件 2 )的患者，包括因醫(yī)源性或 / 和個(gè)人因素不能手術(shù)的早期非小細(xì)胞肺癌、不可切除的局部晚期非小細(xì)胞肺癌、以及局限期小細(xì)胞肺癌。
( 2 )姑息性放療適用于對晚期肺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的減癥治療。對于非小細(xì)胞肺癌單發(fā)腦轉(zhuǎn)移 灶手術(shù) 切除患者可以進(jìn)行全腦放療。
( 3 )輔助放療適應(yīng)于術(shù)前放療、術(shù)后切緣陽性的患者，對于術(shù)后 pN2 陽性的患者，鼓勵(lì)參加臨床研究。
( 4 )術(shù)后放療設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)參考患者手術(shù)病理報(bào)告和手術(shù)記錄。
( 5 )預(yù)防性放療適用于全身治療有效的小細(xì)胞肺癌患者全腦放療。
( 6 )放療通常聯(lián)合化療治療肺癌，因分期、治療目的和患者一般情況的不同，聯(lián)合方案可選擇同步放化療、 序貫放化療 。建議同步放化療方案為 EP 和含 紫衫類方案 。
( 7 )接受放化療的患者，潛在毒副反應(yīng)會增大，治療前應(yīng)當(dāng)告知患者;放療設(shè)計(jì)和實(shí)施時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意對肺、心臟、食管和脊髓的保護(hù);治療過程中應(yīng)當(dāng)盡可能避免因毒副反應(yīng) 處理不當(dāng)導(dǎo)致的 放療非 計(jì)劃性中斷。
( 8 )建議采用 三維適型放療 ( 3DCRT )與調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)( IMRT )等先進(jìn)的放療技術(shù)。
( 9 )接受放療或放化療的患者，治療休息期間應(yīng)當(dāng)予以充分的監(jiān)測和支持治療。
2. 非小細(xì)胞肺癌( NSCLC )放療的適應(yīng)證。
放療可用于因身體原因不能手術(shù)治療的早期 NSCLC 患者的根治性治療、可手術(shù)患者的術(shù)前、術(shù)后輔助治療、局部晚期病灶無法切除患者的局部治療以及晚期不可治愈患者的重要姑息治療方式。
I 期不能接受手術(shù)治療的 NSCLC 患者，放射治療是有效的局部控制病灶的手段之一。對于接受手術(shù)治療的 NSCLC 患者，如果術(shù)后病理手術(shù)切緣陰性而 縱隔 淋巴結(jié)陽性( pN2 )，除了常規(guī)接受術(shù)后輔助化療外，也建議加用術(shù)后放療。對于切緣陽性的 pN2 腫瘤，如果患者身體許可，建議采用術(shù)后同步放化療。對切緣陽性的患者，放療應(yīng)當(dāng)盡早開始。
對于因身體原因不能接受手術(shù)的 II-III 期 NSCLC 患者，如果身體條件許可，應(yīng)當(dāng)給予適形放療結(jié)合同步化療。在有治愈希望的患者，在接受放療或同步放化療時(shí)，通過更為適行的放療計(jì)劃和更為積極的支持治療，盡量減少治療時(shí)間的中斷或治療劑量的降低。
對于有廣泛轉(zhuǎn)移的 IV 期 NSCLC 患者，部分患者可以接受原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的放射治療以達(dá)到姑息減癥的目的。
四、肺癌的藥物治療。肺癌的藥物治療包括化療和分子靶 向藥物 治療( EGFR-TKI 治療)。化療分為姑息化療、輔助化療和新輔助化療，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證，并在腫瘤內(nèi)科醫(yī)師的指導(dǎo)下施行?；煈?yīng)當(dāng)充分考慮患者病期、體力狀況、不良反應(yīng)、生活質(zhì)量及患者意愿，避免治療過度或治療不足。應(yīng)當(dāng)及時(shí)評估化療療效，密切監(jiān)測及防治不良反應(yīng)，并酌情調(diào)整藥物和(或)劑量。
化療的適應(yīng)證為： PS 評分≤ 2 (附件 6 ， ZPS 評分， 5 分法)，重要臟器功能可耐受化療，對于 SCLC 的化療 PS 評分可放寬到 3 。鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)。
1. 晚期 NSCLC 的藥物治療。
( 1 )一線藥物治療。
含 鉑兩藥方案 為標(biāo)準(zhǔn)的一線治療; EGFR 突變患者，可選擇靶 向藥物 的治療;有條件者，在化療基礎(chǔ)上可聯(lián)合抗腫瘤血管藥物。目前可選用的化療藥物見附件 7 。對一線治療達(dá)到疾病控制( CR+PR+SD )的患者，有條件者可選擇維持治療。
( 2 )二線藥物治療。二線治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培 美曲塞以及 靶 向藥物 EGFR-TKI 。
( 3 )三線藥物治療?？蛇x擇 EGFR-TKI 或進(jìn)入臨床試驗(yàn)。
2. 不能手術(shù)切除的 NSCLC 的藥物治療。
推薦放療、化療聯(lián)合，根據(jù)具體情況可選擇同步或 序貫放化療 。同步治療推薦化療藥物為足葉乙 甙 / 順鉑或 卡鉑( EP/EC )與紫杉醇或多西紫杉醇 / 鉑類。序 貫治療 化療藥物見一線治療。
3.NSCLC 的 圍手術(shù)期 輔助治療。
完全切除的 II - III 期 NSCLC ，推薦含 鉑兩藥方案 術(shù)后輔助化療 3-4 個(gè)周期。輔助化療始于患者術(shù)后體力狀況基本恢復(fù)正常，一般在術(shù)后 3-4 周開始。
新輔助化療：對可切除的 III 期 NSCLC 可選擇 含鉑兩藥 、 2 個(gè)周期的術(shù)前新輔助化療。應(yīng)當(dāng)及時(shí)評估療效，并注意判斷不良反應(yīng)，避免增加手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)一般在化療結(jié)束后 2-4 周進(jìn)行。術(shù)后輔助治療應(yīng)當(dāng)根據(jù)術(shù)前分期及新輔助化療療效，有效者延續(xù)原方案或根據(jù)患者耐受性酌情調(diào)整，無效者則應(yīng)當(dāng)更換方案。
4 . 肺癌化療的原則。
( 1 ) KPS 2 的肺癌患者不宜進(jìn)行化療。
( 2 ) 白細(xì)胞少于 3.0 × 109/L ，中性粒細(xì)胞少于 1.5 × 109/L 、血小板少于 6 × 1010/L ，紅細(xì)胞少于 2 × 1012/L 、血紅蛋白低于 8.0g /dl 的肺癌患者原則上不宜化療。
( 3 )肺癌患者肝、腎功能異常，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)超過正常值的 2 倍，或有嚴(yán)重并發(fā)癥和感染、發(fā)熱，出血傾向者不宜化療。
( 4 )在化療中如出現(xiàn)以下情況應(yīng)當(dāng)考慮停藥或更換方案：
治療 2 周期后病變進(jìn)展，或在化療周期的休息期中再度惡化者 , 應(yīng)當(dāng)停止原方案，酌情選用其他方案;化療不良反應(yīng)達(dá) 3-4 級，對患者生命有明顯威脅時(shí)，應(yīng)當(dāng)停藥，下次治療時(shí)改用其他方案;出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)當(dāng)停藥，下次治療時(shí)改用其他方案。
( 5 )必須強(qiáng)調(diào)治療方案的規(guī)范化和個(gè)體化。必須掌握化療的基本要求。除常規(guī)應(yīng)用止吐藥物外，鉑類藥物除 卡鉑外需要 水化和利尿。化療后每周兩次檢測血常規(guī)。
( 6 )化療的療效評價(jià)參照 WHO 實(shí)體瘤療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)或 RECIST 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。