(一)治療
迄今為止，手術(shù)治療是公認(rèn)的賁門癌首選治療，是以外科手術(shù)治療為主的綜合治療。因?yàn)槠浣M織學(xué)為腺癌或黏液腺癌，放射治療幾乎無(wú)效，化學(xué)治療效果也甚微。
手術(shù)治療
一、賁門癌的手術(shù)適應(yīng)證
迄今為止，手術(shù)治療是公認(rèn)的賁門癌的首選治療。由于其組織學(xué)為腺癌或粘液腺癌，放射治療幾乎無(wú)效，化學(xué)治療效果也甚微。賁門癌手術(shù)適應(yīng)證：①經(jīng)X線、細(xì)胞學(xué)及內(nèi)鏡確診;②超聲檢查、腹部CT掃描或腹腔鏡檢除外淋巴結(jié)、肝、腎上腺、網(wǎng)膜、腹膜及盆腔轉(zhuǎn)移，無(wú)腹水;③一般情況中等以上，無(wú)重大心肺或其他臟器合并癥。
由于賁門的解剖學(xué)特點(diǎn)，與肝、脾、橫結(jié)腸、胰尾、腎、腎上腺、小腸、膈肌、后腹膜等諸多臟器相鄰，又具有豐富的淋巴引流，向上入縱隔，向下沿大彎及小彎兩條主要通道擴(kuò)散，還可在胃壁內(nèi)浸潤(rùn)，甚至達(dá)到全胃，因此一般的消化道造影不可能顯示全部上述各個(gè)進(jìn)程，應(yīng)用發(fā)泡劑雙重對(duì)比造影，可以清楚顯示腫塊、軟組織影、粘膜破壞、潰瘍、胃壁增厚的范圍等，但X線改變常要比實(shí)際情況輕。應(yīng)用腹部CT，可以了解腫物與周圍器官之關(guān)系，但是比較食管的CT所見，賁門癌的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)往往不太肯定，譬如是否侵及胰，往往判斷不正確，CT懷疑有胰尾浸潤(rùn)而實(shí)際并無(wú)粘連，CT認(rèn)為與胰無(wú)關(guān)聯(lián)，但開腹腫瘤與胰浸潤(rùn)粘連成團(tuán)。CT有助于發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，但對(duì)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷就不太準(zhǔn)確?？傊?，在術(shù)前判斷賁門癌之發(fā)展程度，估計(jì)其切除可能性等是一件相當(dāng)困難的事，是臨床到目前尚未解決的難題。為了不使病人失去治療機(jī)會(huì)。腹部B超、CT以及食管胃造影等檢查的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，除非確證已有廣泛擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，都應(yīng)給予探查，爭(zhēng)取切除病變并恢復(fù)消化道連續(xù)性。
二、賁門癌的手術(shù)途徑及方法
醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院胸外科習(xí)慣采用左胸后外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)開胸切口，經(jīng)第7肋床或肋間，然后在左膈頂部以食管為軸心作輻射狀切口開腹。此種徑路，對(duì)賁門區(qū)顯露良好，足以行次全胃切除及胃周及胃左血管的淋巴結(jié)清掃。如需要擴(kuò)大切除范圍，行全胃或合并切除脾、部分胰等，則可將該切口向前下延到上腹壁，切斷左肋軟骨弓膈肌及腹壁肌肉，很方便地變成胸腹聯(lián)合切口，充分顯露上腹部。
在心肺功能儲(chǔ)備低下和高齡病人中，可以采用頸腹二切口非開胸食管內(nèi)翻撥脫部分胃切除，食管胃頸部吻合術(shù)。先開腹探查病變可以切除后，通過(guò)胃底或腹段食管開口將食管探條送到頸部，此時(shí)頸部食管已經(jīng)顯露，在準(zhǔn)備作吻合部位之下方將食管結(jié)扎固定在探條上，切斷上方食管，持續(xù)而均勻地牽拉探條，將食管自上而下翻轉(zhuǎn)拔脫。游離胃常規(guī)切除部分胃，大彎剪裁成管狀，經(jīng)食管床上提入頸與食管吻合，這種手術(shù)的缺點(diǎn)是胃切除范圍受限，可以導(dǎo)致胃?jìng)?cè)切緣不凈有殘余癌。當(dāng)縱隔過(guò)去有炎癥，如淋巴結(jié)核而發(fā)生粘連時(shí)，會(huì)使翻轉(zhuǎn)拔脫遇到困難，拔不動(dòng)或是撕裂氣管支氣管膜部，發(fā)生后一種情況時(shí)需立即開胸修補(bǔ)，如事先已經(jīng)估計(jì)拔脫有困難時(shí)，最好采用開胸切除的辦法。
對(duì)心肺功能不足病人還有一種手術(shù)徑路，就是聯(lián)合胸骨正中切開和上腹正中切口，術(shù)中注意防止雙側(cè)胸膜破裂，并將心包自膈面游離，中線切開膈肌達(dá)食管裂孔，將心包前提顯露后縱膈，然后常規(guī)將賁門癌及下段食管切除，殘胃上提在后縱隔與食管吻合。此種切口顯露后縱隔受一定限制，可以使用食管胃機(jī)械吻合器以保證吻合口質(zhì)量。
常用的手術(shù)方法是近側(cè)胃次全切除術(shù)。適應(yīng)于賁門部腫瘤體積不大，沿小彎侵延不超過(guò)其全長(zhǎng)的1/3時(shí)。手術(shù)具體操作如下：左后外第7肋床或肋間開胸，探查下段食管，然后以裂孔為軸心向左前切開膈肌、探腹，無(wú)肝、腹膜轉(zhuǎn)移或廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，沿大彎離斷大網(wǎng)膜、左胃網(wǎng)膜動(dòng)脈和胃脾韌帶中的胃短動(dòng)脈，離斷左側(cè)膈肌腳，完全顯露下段食管，清除該部位(包括下肺韌帶內(nèi))淋巴結(jié)。紗布?jí)|開胰體及尾，顯露胃左血管及其附近的淋巴結(jié)，仔細(xì)清掃淋巴結(jié)，結(jié)扎切斷胃左血管，離斷肝胃韌帶，近側(cè)胃完全游離，在大彎側(cè)裁制胃管，如有胃縫合機(jī)可節(jié)省操作時(shí)間。要求切緣距腫瘤邊不<5cm。將胃管順時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°，然后與食管下殘端對(duì)端吻合，里層是全層結(jié)節(jié)縫合，外層將胃漿肌層向上套疊包繞吻合口約2cm，如望遠(yuǎn)鏡狀。吻合前為防止胃口粘膜過(guò)長(zhǎng)，外翻覆蓋肌層邊影響吻合操作，可先環(huán)狀切開胃管口部肌層，此時(shí)松弛的粘膜由于遠(yuǎn)側(cè)肌層回縮而如袖狀裸露。充分作粘膜下層止血，齊遠(yuǎn)側(cè)肌層平面剪除多余之粘膜，此時(shí)胃管口的粘膜正好與肌層相平，吻合時(shí)視野十分清晰，有助于嚴(yán)密對(duì)合。
90°;C.胃管上提與食管吻合;D.內(nèi)層全層吻合完畢;E.將胃漿肌層包套吻合口約2.5cm長(zhǎng)
腫瘤浸潤(rùn)超過(guò)胃小彎長(zhǎng)度一半時(shí)需行全胃切除，需離斷全部5組胃的血供，全胃切除后縫合十二指腸端，作食管空腸吻合術(shù)。最簡(jiǎn)單的是食管空腸端側(cè)吻合，空腸空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)，或者是Roux-Y食管空腸對(duì)端吻合，空腸空腸端側(cè)吻合術(shù)。作者認(rèn)為前者操作較簡(jiǎn)，空腸血運(yùn)較后者保存更好。
如腫瘤已侵及胃脾韌帶或胰尾，則可在次全或全胃切除同時(shí)行脾、胰尾切除術(shù)。注意妥善縫合胰的切斷面，最好再用大網(wǎng)膜覆蓋，以防止發(fā)生胰管瘺。
賁門癌手術(shù)治療時(shí)胃切除范圍一直是有爭(zhēng)議的問(wèn)題。有主張一律行全胃切除，有的作者主張整塊切除全胃、脾、胰尾、網(wǎng)膜及區(qū)域淋巴結(jié)取得改進(jìn)的生存。也有比較次全及全胃切除術(shù)后療效，發(fā)現(xiàn)兩者之存活率并無(wú)差別，建議僅在腫瘤累及胃體時(shí)作全胃切除。還有的作者發(fā)現(xiàn)在全胃切除術(shù)時(shí)預(yù)防性脾切除對(duì)有脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者并不無(wú)益于長(zhǎng)期生存，而對(duì)無(wú)脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例，未作脾切除的反而存活率高。脾切除組還存在術(shù)后感染率高，復(fù)發(fā)死亡較快等現(xiàn)象。醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院937例報(bào)告中，有10例行全胃切除術(shù)。其中9例在1年內(nèi)死亡，1例沒有活過(guò)2年。胃次全切除合并切除脾、胰尾者20例。術(shù)后死亡2例，有2例存活5年以上(1例6年，另1例8年)。作者同意一些人的觀點(diǎn)，賁門癌由于就診時(shí)多數(shù)已屬晚期，早已存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，根治手術(shù)是無(wú)助益的。假如腫瘤確實(shí)還是局限時(shí)，根治手術(shù)又無(wú)必要。對(duì)于局限于賁門部不超過(guò)小彎長(zhǎng)度的1/3的病變，應(yīng)行胃次全切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃，是比較合適的治療方針。
三、賁門癌的外科治療近遠(yuǎn)期療效
賁門癌的手術(shù)療效比食管癌要差。國(guó)內(nèi)三大組切除率73.7%～82.1%，切除死亡率1.7%～2.4%。三大組的5年生存率19.0%～24.0%，10年生存率8.6%～14.3%。
影響賁門癌遠(yuǎn)期生存的主要因素為淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移，腫瘤是否浸潤(rùn)漿膜以及切除性質(zhì)(根治或姑息)。賁門癌的國(guó)際TNM分期，由于綜合了前兩個(gè)可變因素，同樣是預(yù)測(cè)病人轉(zhuǎn)歸的有效指標(biāo)。
四、殘胃賁門癌
遠(yuǎn)側(cè)胃部分切除術(shù)后殘胃囊發(fā)生癌的報(bào)告日益增多。其發(fā)生率為0.55%～8.9%，其中發(fā)生在賁門部的占全部的16.4%～58.5%，殘胃賁門癌在賁門癌中的發(fā)生率為1.5%～2.7%。
殘胃癌的定義：
1.首次胃次全切除是治療良性疾病，如胃或十二指腸潰瘍。
2.距首次胃部分切除到發(fā)生癌瘤間隔期不少于5年。一般認(rèn)為多發(fā)生于畢氏Ⅱ式術(shù)后，但也有持相反意見的。首次胃切除術(shù)后胃酸分泌減少，十二指腸液反流刺激，萎縮性胃炎及腸上皮化生的存在皆為可能的誘因。
放射治療和化療
因?yàn)橘S門癌組織學(xué)為腺癌或黏液腺癌，對(duì)放射治療敏感性較食管癌差，化學(xué)治療效果也甚微。單純放療很少，多與手術(shù)治療或化療相結(jié)合。食管癌術(shù)前放療能提高切除率，術(shù)后放療對(duì)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或外侵這可提高生存率。放療和化療相結(jié)合對(duì)不能手術(shù)的晚期患者，也可獲得較滿意的療效。放療劑量和范圍根據(jù)病理情況而定;化療多以聯(lián)合化療為主，敏感藥物有：氟尿嘧啶、表柔比星(表阿霉素)、絲裂霉素和鉑類等。
(二)預(yù)后
賁門癌的手術(shù)療效比食管癌要差。國(guó)內(nèi)三大組切除率為73.7%～82.1%，切除死亡率1.7%～2.4%。三大組的5年生存率19.0%～24.0%，10年生存率8.6%～14.3%。
影響賁門癌遠(yuǎn)期生存的主要因素為淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移，腫瘤是否浸潤(rùn)漿膜以及切除性質(zhì)(根治或姑息)。賁門癌的國(guó)際TNM分期，由于綜合了前二個(gè)可變因素，同樣是預(yù)測(cè)病人轉(zhuǎn)歸的有效指標(biāo)。937例組中切除698例，除去術(shù)后早期死亡12例，剩下686例中有629例資料齊全，可以進(jìn)行分期。大約1/4是Ⅰ期(24.1%)，3/4是Ⅱ或Ⅲ期(75.9%)，其5年生存率Ⅰ期為43.9%，Ⅱ期為12.8%，Ⅲ期為11.9%。Ⅰ期與Ⅱ、Ⅲ期之間的差別有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組切除病例中76.5%(512/669)病理證實(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腫瘤醫(yī)院胸外科的臨床研究還發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)字多少與預(yù)后有關(guān)，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)為1時(shí)，1～7個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)RR增加2～3倍，超過(guò)8個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)RR增加上千倍。這個(gè)情況與在食管癌手術(shù)后的預(yù)后與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)情況相似?？梢娞岢鰧磾?shù)目分級(jí)的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(N因素)與腫瘤浸潤(rùn)深度(T因素)聚類，是反映晚期賁門癌術(shù)后遠(yuǎn)期療效的良好指標(biāo)(EORTC，1985)。
當(dāng)腫瘤生長(zhǎng)過(guò)于廣泛無(wú)法切除時(shí)，姑息治療如胃(空腸)造瘺術(shù)或是轉(zhuǎn)流手術(shù)皆無(wú)法延長(zhǎng)病人壽命。胃造瘺術(shù)的平均存活期比單純探查的還要短。食管胃轉(zhuǎn)流手術(shù)可以緩解病人的吞咽困難癥狀，改善生活質(zhì)量，應(yīng)該在術(shù)中優(yōu)先考慮實(shí)施，除非病人情況已不允許作轉(zhuǎn)流手術(shù)。能行轉(zhuǎn)流手術(shù)者最好不做造瘺術(shù)。
當(dāng)賁門及食管腫瘤侵延廣泛和轉(zhuǎn)移嚴(yán)重，在術(shù)前已判斷失去根治性切除機(jī)會(huì)，或經(jīng)開胸探查證實(shí)腫瘤不能切凈，除上述轉(zhuǎn)流造瘺等方法外，還有一種緩解吞咽困難的方法就是經(jīng)口行食管病變段擴(kuò)張腔內(nèi)置管，或是術(shù)中胃或食管造口置管，管是上口呈漏斗狀的塑料管。或用鎳鈦記憶合金支架。當(dāng)然置管時(shí)操作必須謹(jǐn)慎小心，以免發(fā)生穿孔、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。在晚期病變并發(fā)食管支氣管或肺瘺時(shí)，采用帶膜的支撐支架管置入，其減狀效果明顯，病人可以恢復(fù)從口進(jìn)食而不再嗆咳。置管術(shù)一般不能延長(zhǎng)病人壽命，只能起到短期改善生活質(zhì)量的作用。有些病人在置管后可能輔以放療，但效果不佳。
近年來(lái)反映機(jī)體免疫狀態(tài)和其他機(jī)體防御性反應(yīng)的病理形態(tài)改變已被人們重視，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)：①癌旁和引流區(qū)淋巴結(jié)的免疫反應(yīng)，如為濾泡增生或淋巴增生，其預(yù)后比無(wú)改變或衰竭型的好。癌四周有淋巴細(xì)胞反應(yīng)或纖維包裹的比無(wú)反應(yīng)或無(wú)包裹的好。②癌的組織學(xué)類型是決定預(yù)后的最基本因素，高分化癌中的Ⅰ級(jí)腺癌手術(shù)后5年及10年生存率分別為56.5%和40%，Ⅰ級(jí)腺癌如果同時(shí)存在癌周淋巴細(xì)胞反應(yīng)，癌周纖維包裹和淋巴結(jié)免疫反應(yīng)三項(xiàng)陽(yáng)性指標(biāo)，5年生存率達(dá)100%(52/52)。