賁門癌

(一)發(fā)病原因
與其它腫瘤一樣，病因不詳，可能與飲食因素、環(huán)境因素、遺傳因素以及幽門螺桿菌感染有關(guān)。另外存在諸如慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、胃粘膜上皮細胞化生及胃粘膜上皮異型增生等癌前變化。目前，對賁門癌的發(fā)病原因了解還很少，加之在一些亞洲、北美及歐洲國家賁門癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，因此需要對賁門癌進行多學科的綜合研究，提高其早期診斷與治療水平以及病人的術(shù)后5年生存率。
賁門癌的病因復(fù)雜。一般認為生活環(huán)境與飲食是人類上消化道各種癌腫的兩種主要致癌因素，也與胃食管反流及食管裂孔疝可能有一定關(guān)系。胃癌的組織發(fā)生學中，胃潰瘍、胃息肉(腺瘤)及慢性萎縮性胃炎過去皆被認為是胃癌的癌前期病變。近年的研究發(fā)現(xiàn)上述幾種情況發(fā)生癌變的機會很小，賁門癌作為胃癌的特殊類型，上述病變與賁門癌的組織發(fā)生關(guān)系不大。目前比較多認為賁門癌是起源于有多方向分化潛能的賁門腺的頸部干細胞，干細胞可以形成具有賁門或腺上皮特點的腺癌。光鏡、電鏡和組化研究發(fā)現(xiàn)賁門癌是混合型，有力支持該觀點。不典型增生是賁門癌的癌前病變，它也是在上述與賁門癌發(fā)病有關(guān)的潰瘍、息肉、萎縮性胃炎共有的關(guān)鍵病理過程。當他們發(fā)生不典型增生的改變時才可能癌變，其中結(jié)腸型發(fā)生多數(shù)具有不典型增生的性質(zhì)。
Schottenfeld(1984)對北美和歐洲食管癌流行病學的研究發(fā)現(xiàn)飲酒和吸煙是食管鱗癌的重要危險因素，但在食管腺癌與賁門的發(fā)病原因中，其作用并不明確。
(二)發(fā)病機制
1.大體分型
(1)進展期：胃腸道腫瘤分型一般沿用Borrman分型，其基本分類為蕈狀、潰瘍Ⅰ型、潰瘍Ⅱ型與浸潤型。我國作者據(jù)此對賁門癌分4型。
①隆起型：腫瘤為邊緣較清晰的向腔內(nèi)隆起的腫塊，呈菜花、結(jié)節(jié)巨塊或息肉狀，可有淺潰瘍。
②局限潰瘍型：腫瘤為深潰瘍，邊緣組織如圍堤狀隆起，切面與正常組織境界清晰。
③浸潤潰瘍型：潰瘍之邊緣不清晰，切面與周圍組織分界不清。
④浸潤型：腫瘤在賁門壁內(nèi)浸潤生長，受累處均勻增厚，與周圍組織無界限，周圍黏膜常呈放射狀收縮。
大體分型與組織學類型有關(guān)，1、2兩型以高分化腺癌和黏液腺癌較多。浸潤潰瘍型以低分化腺癌及黏液腺癌的比例為多。浸潤型則多數(shù)是低分化彌漫型腺癌或黏液腺癌。外科治療預(yù)后以隆起型最好，局限潰瘍型第二，浸潤潰瘍型較差，浸潤型最差。
賁門腺癌的組織學類型主要有二類：腺癌與有明顯黏液分泌的黏液腺癌。此二類又根據(jù)分化程度各自分為高分化、低分化和彌漫型三個亞型。分化程度之高低與手術(shù)預(yù)后關(guān)系密切。除了腺癌與黏液腺癌，賁門癌還有一些少見的組織學類型，如腺鱗癌、未分化癌、類癌(嗜銀細胞癌)以及癌肉瘤等。
(2)早期：早期賁門癌大體形態(tài)與胃其他部位和食管的早期癌相似?？梢院唵畏譃槿?，
①凹陷型：癌瘤部黏膜呈不規(guī)則的輕度凹陷，有少數(shù)為淺潰瘍，與周圍正常黏膜分界不明確，鏡下分化常較差。
②隆起型：癌變部黏膜增厚粗糙，稍有隆起，部分表現(xiàn)為斑塊、結(jié)節(jié)或息肉狀，以高分化腺癌占多數(shù)。
③隱伏型：病變部黏膜顏色略深，質(zhì)地略粗，此外大體無明顯改變，經(jīng)組織學檢查始確診，是3型中比較最早的形態(tài)。
2.賁門癌的擴散與轉(zhuǎn)移規(guī)律
(1)直接浸潤蔓延于食管下端胃的其他部分，裂孔部膈肌、肝左葉、肝胃韌帶、胰尾、脾門，脾以及其他腹膜后結(jié)構(gòu)。
(2)淋巴道轉(zhuǎn)移：賁門壁內(nèi)，尤其是黏膜下和漿膜下層有豐富的淋巴網(wǎng)與食管淋巴網(wǎng)交通，匯集而成壁外淋巴管，向上引流至縱隔，向下引流至腹腔叢，最后進入胸導(dǎo)管。有的作者提出賁門的3條淋巴引流系統(tǒng)為：
①升干：沿食管壁上行至縱隔。
②右干：從胃小彎沿胃左血管和賁門食管支到腹腔動脈旁。
③左干：向后壁沿大彎到胰上緣和腹膜后。
又可分大彎支、后胃支及膈支。各系統(tǒng)沿線皆有淋巴結(jié)。原第一站的是賁門旁(左、右)，下段食管旁及胃小彎淋巴結(jié)，第二站有胃左血管旁、脾血管旁及網(wǎng)膜淋巴結(jié)。遠處者有腹腔動脈旁、腹主動脈旁、肝門區(qū)、縱隔及鎖骨上淋巴結(jié)。
(3)血運轉(zhuǎn)移：
①經(jīng)過門靜脈入肝，通過下腔靜脈人體循環(huán)。
②經(jīng)器官間靜脈徑路直接入體循環(huán)。前者是最常見轉(zhuǎn)移通路。
(4)種植：癌細胞可脫落種植到腹膜網(wǎng)膜等處，可伴發(fā)血性腹水。
3.賁門癌的臨床病理分期 1987年國際抗癌聯(lián)盟(UICC)修改后的胃癌TNM分期法，其規(guī)定如下：
T指原發(fā)腫瘤：Tis原位癌在表皮內(nèi)，尚未侵及固有層，T1腫瘤侵及固有層或黏膜下，T2腫瘤侵及肌層及漿膜下，T3腫瘤穿透漿膜(臟腹膜)，未達相鄰結(jié)構(gòu)，T4腫瘤侵及相鄰結(jié)構(gòu)(指脾、橫結(jié)腸、肝、膈肌、胰、腹壁、腎上腺、腎、小腸及后腹膜)。
N指區(qū)域淋巴結(jié)，N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1997年新版改為PN0需要檢查15個以上區(qū)域淋巴結(jié)陰性，N1區(qū)域淋巴結(jié)有1～6個轉(zhuǎn)移，N2區(qū)域淋巴結(jié)有7～15個轉(zhuǎn)移，N3區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)超過15個。
分期中ⅢB為T3 N2/M0，取消T4N2M0，Ⅳ期分為三類：①T4N1～3M0;②T1～3N3M0;③任何T任何N M1。
M指遠處轉(zhuǎn)移，M0無遠處轉(zhuǎn)移，M1有遠處轉(zhuǎn)移。還可標明轉(zhuǎn)移部位，如肺為PUL，骨為OSS，肝為HEP，腦為BRA，腹膜為PER等。
4.影響賁門癌預(yù)后的病理因素　腫瘤體積、浸潤深度、大體分型、組織學類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管淋巴管瘤栓等都或多或少地影響預(yù)后，其中關(guān)系較密切的有浸潤深度、組織學類型和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等三項。病變早期局限于黏膜或黏膜下時，切除術(shù)后5年生存率可達90%以上。組織學分化好的癌預(yù)后好，分化差的癌預(yù)后差。
近年來反映機體免疫狀態(tài)和其他機體防御性反應(yīng)的病理形態(tài)改變已被人們重視，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)：
(1)癌旁和引流區(qū)淋巴結(jié)的免疫反應(yīng)，如為濾泡增生或淋巴增生，其預(yù)后比無改變或衰竭型的好。癌四周有淋巴細胞反應(yīng)或纖維包裹的比無反應(yīng)或無包裹的好。
(2)癌的組織學類型是決定預(yù)后的最基本因素，高分化癌中的Ⅰ級腺癌手術(shù)后5年及10年生存率分別為56.5%和40%，Ⅰ級腺癌如果同時存在癌周淋巴細胞反應(yīng)，癌周纖維包裹和淋巴結(jié)免疫反應(yīng)三項陽性指標，5年生存率達100%(52/52)。