(一)治療
對于胰腺損傷的部位、程度，術(shù)前多難于準(zhǔn)確估計。目前主張對懷疑有胰腺損傷時，除無腹膜刺激征的傷情較輕的病人可行保守治療外，凡有明顯腹膜刺激征者，均需積極地進行手術(shù)探查。以手術(shù)治療為中心的綜合療法是胰腺外傷最主要的治療手段，及時的手術(shù)探查是減少并發(fā)癥、提高治愈率的關(guān)鍵一環(huán)。
對于懷疑有胰腺損傷的病人應(yīng)采用全身麻醉，保證腹部肌肉的充分松弛以進行廣泛的腹腔內(nèi)探查。全身麻醉亦可保證術(shù)中充分的供氧及有效的氣體交換，對某些重危的外傷患者也是必需的。
胰腺外傷患者的手術(shù)前準(zhǔn)備與一般嚴(yán)重腹部外傷患者的手術(shù)前準(zhǔn)備相同，若有創(chuàng)傷失血性休克存在，應(yīng)給予積極的抗休克處理，包括快速輸入晶體和膠體溶液。胰腺外傷可能合并腹部大靜脈損傷，故最好采用上腔靜脈系統(tǒng)的血管輸液。如有可能，應(yīng)行上腔靜脈插管，在保證輸血輸液速度的同時可監(jiān)測中心靜脈壓。經(jīng)積極處理，在休克有所緩解后手術(shù)，可增加手術(shù)的安全性。若休克無好轉(zhuǎn)或反而加重，也應(yīng)緊急手術(shù)，以處理可能存在的內(nèi)出血。
術(shù)前即應(yīng)開始使用廣譜抗生素，有助于預(yù)防術(shù)后腹腔內(nèi)感染及敗血癥。
對于胰腺外傷的探查性手術(shù)，最好選用上腹部旁正中切口或經(jīng)腹直肌切口，此類切口可向上、下各方向延長以保證術(shù)中充分的探查。經(jīng)腹直肌切口能夠更方便地延為胸腹聯(lián)合切口，是其優(yōu)點，但有時對于對側(cè)腹腔臟器損傷的處理略感不便。應(yīng)根據(jù)腹部體征最明顯的部位及影像學(xué)檢查提示的胰腺損傷部位選擇切口。上腹部橫切口影響可能合并的下腹臟器損傷的探查和處理，似不便采用。
1.胰腺外傷的手術(shù)探查 胰腺外傷的手術(shù)探查包括3方面的內(nèi)容，即一般性探查，對胰腺的直接探查和胰腺損傷程度的判定。
(1)一般性探查：進入腹腔后應(yīng)遵循一般腹部外傷的探查原則和程序。在一般性探查過程中，不可滿足于已發(fā)現(xiàn)的肝、脾或空腔臟器的損傷而忽略下一步對胰腺的直接探查。當(dāng)探查中首先發(fā)現(xiàn)胰腺損傷時，也不可放棄對于全腹腔的一般性探查，還需注意是否合并存在其他器官損傷，如胰頭損傷合并十二指腸損傷，胰體尾部損傷合并脾損傷，以及胃、結(jié)腸和胰周血管損傷等。特別是對于探查中見胰腺出血不明顯，而腹腔積血較多者，更需注意多臟器損傷的問題。
(2)對胰腺的直接探查：因上腹內(nèi)臟損傷行剖腹探查術(shù)，胰腺損傷或腹膜后十二指腸破裂有可能被遺漏。在一般的探查過程中若發(fā)現(xiàn)下述現(xiàn)象，提示有胰腺損傷的可能性，需要進行胰腺各部分的直接探查：
①腹腔內(nèi)有血性液或棕色液體而未發(fā)現(xiàn)出血來源;
②網(wǎng)膜或腸系膜有脂肪壞死皂化斑;
③橫結(jié)腸挫傷、橫結(jié)腸系膜根部或小腸系膜根部血腫;
④腹膜后十二指腸旁血腫、水腫或見局部膽汁黃染及積氣等。
胰腺的手術(shù)顯露途徑有數(shù)種，可根據(jù)需要選用其一或聯(lián)合應(yīng)用。顯露胰腺后，應(yīng)先吸凈積血,控制出血，在直視下認(rèn)真檢查有無胰腺損傷及損傷程度、多處損傷、復(fù)合傷等。首先切斷右側(cè)的肝結(jié)腸韌帶，將結(jié)腸肝曲向右下方游離，然后在胃大彎血管弓外分束結(jié)扎切斷胃結(jié)腸韌帶至脾門前方(經(jīng)胃結(jié)腸韌帶途徑)，將胃向上、橫結(jié)腸向下牽拉，即可滿意地顯露全部胰腺的前表面。此時若發(fā)現(xiàn)胰頭部有損傷，或十二指腸旁血腫、局部膽汁黃染及積氣等需切開十二指腸外側(cè)腹膜(Kocher切口)，用手指鈍性充分游離十二指腸及胰頭后面，直至腹主動脈前方，使整個十二指腸及胰頭翻向內(nèi)側(cè)和左下方。向下牽拉結(jié)腸肝曲，繼續(xù)將結(jié)腸系膜從十二指腸水平部鈍性分離，可在直視下充分檢查十二指腸及胰頭的前、后面，也可用雙合觸診法檢查胰頭深部組織及膽總管下端。若發(fā)現(xiàn)胰腺前表面的被膜下血腫，須切開胰腺被膜清除血腫以明確損傷程度。位于胰體尾的損傷，需切開胰體尾上、下緣的后腹膜，將胰體尾充分松動以檢查其后表面，必要時可將脾臟一并游離后移至切口外。有時亦可由橫結(jié)腸上分離大網(wǎng)膜，從橫結(jié)腸上緣進入小網(wǎng)膜腔進行探查。對于胃下垂的病人，經(jīng)肝胃韌帶途徑最為方便，可充分顯露整個胰腺的前面及上下緣。
在探查胰腺的過程中，要特別注意十二指腸下曲外側(cè)、橫結(jié)腸系膜根部和十二指腸上皺襞附近有無血腫、水腫、積氣及局部膽汁黃染等胰頭十二指腸損傷的間接征象。十二指腸下曲外側(cè)的腹膜后血腫可能來自胰頭十二指腸損傷，也可能是右腎挫裂傷的表現(xiàn)。應(yīng)切開后腹膜探查，可避免遺漏致命的十二指腸損傷。
(3)胰腺損傷程度的判定：胰腺損傷程度的判定主要指胰腺損傷臨床病理分型的判定，包括對于是否有大胰管損傷的判定。大胰管的損傷直接影響手術(shù)術(shù)式的合理選擇及病人的預(yù)后，因此在決定術(shù)式前必須正確判斷有否大胰管損傷。術(shù)中見下述情況之一者，可認(rèn)為有大胰管損傷：
①胰腺完全橫斷;
②在胰腺斷裂面可清楚見到大胰管裂傷或斷裂者;
③胰腺斷裂、撕裂大于胰腺直徑1/2，特別是胰頸、胰體中上部斷裂;
④胰腺中心較大穿透傷;
⑤胰腺組織嚴(yán)重挫裂已接近碎裂。有時在術(shù)中判定嚴(yán)重胰腺挫傷是否伴有大胰管損傷常常很困難，如胰腺挫傷后明顯腫脹，胰腺被膜下血腫及胰腺出血，難于確定有無大胰管損傷;或肉眼僅見胰腺被膜下血腫，但同樣可有大胰管的斷裂傷。在不能判斷有無大胰管損傷時，可用1ml亞甲藍(美藍)加入4ml生理鹽水，注入損傷遠端的正常胰腺組織內(nèi)，亞甲藍可從損傷的胰管溢出。若仍不能判斷則可切開十二指腸降部前壁，經(jīng)十二指腸乳頭肝胰壺腹插入一細(xì)小的塑料管或硅膠管，注射稀釋的亞甲藍溶液觀察有否外溢，并注意外溢的部位，?？擅鞔_有否大胰管損傷。有時亦可經(jīng)十二指腸乳頭的插管注射稀釋的造影劑進行術(shù)中的逆行胰管造影。
2.胰腺外傷手術(shù)處理的基本原則
(1)胰腺創(chuàng)面嚴(yán)密止血：胰腺損傷最常見的合并癥是術(shù)后繼發(fā)出血，因而手術(shù)時對每個出血點必須嚴(yán)密止血。喪失生機的組織(色澤黑暗、無出血)須清除并暴露出血的血管，因胰腺的血供豐富，血管細(xì)而壁薄，胰腺組織較脆弱，故胰腺的出血點不能鉗夾止血，也不能作大塊結(jié)扎，必須用不吸收的細(xì)線作多個間斷與創(chuàng)面平行的褥式淺縫合，縫線打結(jié)也不能過緊，否則結(jié)扎線往往易割裂胰腺組織。深縫扎易誤傷大的胰管而導(dǎo)致并發(fā)癥，應(yīng)注意避免。小的出血點可用電凝固止血，對滲血有時可用紗布壓迫止血。腸線可被胰液消化而很快融解，不適用于胰腺外傷手術(shù)。
(2)合理切除已失去生機的胰腺組織：在術(shù)中必須兼顧充分清創(chuàng)與盡可能多地保留胰腺功能兩方面的問題。若清創(chuàng)不徹底，遺留已失去生機的胰腺組織，術(shù)后必然發(fā)生胰瘺、胰周膿腫等合并癥，有時是術(shù)后死亡的直接原因。當(dāng)胰腺損傷嚴(yán)重時，需切除部分胰腺，但要考慮到胰腺內(nèi)、外分泌功能的保護。廣泛的胰腺切除(如在腸系膜上靜脈右側(cè)的胰體尾切除)可伴發(fā)暫時性或永久性胰腺功能不全。當(dāng)兩者不能充分兼顧時，徹底清創(chuàng)和切除已失去生機的胰腺組織、防止術(shù)后發(fā)生致命的胰瘺和胰周膿腫等更為重要。
(3)胰周充分引流：胰腺損傷后必然有某些小胰管破裂，即使手術(shù)探查極其細(xì)致，小的裂傷仍可被忽略，致術(shù)后形成胰瘺，而漏出的胰液若被包繞或局限則可形成胰腺假性囊腫或膿腫。嚴(yán)重的胰腺損傷，由于大量胰液、十二指腸液等消化液的強烈刺激，可致腹腔及腹膜后嚴(yán)重滲出和炎癥，加上手術(shù)創(chuàng)傷、不可避免地發(fā)生腹腔積液、繼發(fā)感染和胰瘺。胰腺損傷手術(shù)后的各種嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡大多與胰液外溢及腹腔繼發(fā)感染有關(guān)。充分有效的腹腔及胰周間隙引流，是保證胰腺損傷治療效果、防治并發(fā)癥的關(guān)鍵性措施之一。引流雖不能防止胰瘺，但可以減少外溢胰液在胰周的積聚，減輕胰液對自身組織的消化腐蝕，可以預(yù)防腹腔內(nèi)的嚴(yán)重感染及胰周膿腫和胰腺囊腫的發(fā)生，并可使小的胰瘺早期閉合，免除再次手術(shù)治療。
引流的種類和方法很多，有時必須同時使用幾種引流，常選用較粗的硅膠管或雙套管引流管。根據(jù)胰腺損傷的部位、程度及所采用的術(shù)式，可應(yīng)用一枚或多枚引流管。引流管可置于胰頭十二指腸后、胰體尾上下緣或后方、肝下、膈下及盆腔等處。術(shù)后務(wù)必保證引流管通暢，必要時用生理鹽水反復(fù)沖洗。根據(jù)引流液的性狀及引流量，決定保留引流管的時間。胰周的引流管一般至少保留5～7天。如疑有胰瘺、十二指腸瘺或膽瘺發(fā)生，引流管可保留更長時間。若已發(fā)生胰瘺，則此引流管成為胰瘺的治療手段，有時可能需維持?jǐn)?shù)月之久，直至胰瘺完全閉合或決定再手術(shù)治療為止。多枚引流管應(yīng)分次逐個拔除，每一枚引流管亦應(yīng)分次逐漸拔除。也可使用負(fù)壓吸引，促進液體的排出。但負(fù)壓吸引力不應(yīng)過大，負(fù)壓過大可使引流管各開孔與引流處的組織緊貼而閉塞，適得其反。負(fù)壓過大也易致局部出血。若術(shù)中已發(fā)現(xiàn)有腹腔內(nèi)或腹膜后間隙嚴(yán)重感染，可在雙套管旁另置入細(xì)導(dǎo)尿管或塑料管，用滴注有效抗生素溶液沖洗膿腔，有利于控制感染。
(4)較嚴(yán)重的胰腺損傷應(yīng)補加膽道減壓手術(shù)：由于膽總管和主胰管往往有“共同通道”，為了降低胰管內(nèi)壓力，并防止膽汁逆流于胰管內(nèi)激活胰酶，誘發(fā)外傷性胰腺炎，有學(xué)者提倡用膽囊造口術(shù)或膽總管T管引流術(shù)。對于嚴(yán)重胰頭及胰頭十二指腸合并傷所常采用的十二指腸憩室化手術(shù)，膽總管T管引流術(shù)即是此術(shù)式的一個組成部分。大部分膽汁經(jīng)旁路引出體外，可減少胰液的分泌，肯定有利于胰腺損傷的愈合。但膽囊造瘺術(shù)有時對于膽道減壓不確切，膽道不擴張情況下的膽總管T管引流術(shù)有時可致晚期的膽道狹窄，因此需權(quán)衡兩者的利弊。
(5)正確處理其他內(nèi)臟及血管的合并損傷：胰腺損傷常合并上腹部內(nèi)臟損傷如肝、脾或消化道破裂及大血管損傷(如門靜脈、腸系膜上靜脈、脾靜脈、下腔靜脈及肝動脈等)，并發(fā)腹腔內(nèi)大出血及休克;如治療不及時可因失血性休克死亡，因而早期及時處理出血休克，合理處理內(nèi)臟合并傷及血管損傷，是防止患者早期死亡的關(guān)鍵。
如有多發(fā)性腹部臟器損傷，胰腺損傷可留在最后處理。即首先處理正在出血的損傷，如血管損傷的結(jié)扎或修補、肝脾破裂的修補或切除等。然后處理對于腹腔污染較重的消化道破裂，最后處理胰腺損傷。
(6)延誤手術(shù)時機時的處理：部分患者可能因傷情危重而延誤診斷等原因，在外傷后數(shù)天才得以行開腹手術(shù)探查。此時胰腺組織呈炎性充血水腫，質(zhì)地脆弱，并與周圍組織廣泛粘連，略加分離便嚴(yán)重出血，致使無法游離胰腺，更無法施行其他復(fù)雜的手術(shù)。對此，可將損傷壞死組織清除并細(xì)致止血后，用細(xì)絲線將胰腺斷裂處行褥式縫合，并在局部放置多枚引流管。經(jīng)此處理，術(shù)后胰瘺幾乎不可避免。若注意保持引流通暢，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡，加強營養(yǎng)支持療法，胰瘺仍有自愈的可能。胰瘺經(jīng)久不愈者，可行再次手術(shù)治療。
3.胰腺外傷的術(shù)式選擇
(1)胰腺輕度挫裂傷的術(shù)式選擇：胰腺輕度挫裂傷(Ⅰa型胰腺損傷)不伴有較大胰管的損傷，包膜完整者多發(fā)生于輕度上腹部挫傷后，產(chǎn)生所謂外傷性胰腺炎。手術(shù)探查確定后，如無其他臟器損傷，僅在損傷部位的胰周放置引流即可，但應(yīng)仔細(xì)探查并排除胰腺被膜下的裂傷。有胰腺被膜破裂或淺裂傷者，可用細(xì)絲線縫合。如發(fā)現(xiàn)胰腺被膜下的小血腫，則需切開被膜，清除血腫，局部用細(xì)絲線縫合止血。如有明顯胰腺組織缺損而不能將其被膜對合，但無大的胰管損傷時，也可在控制出血后僅做充分有效的引流術(shù)。無論胰腺的損傷多么輕微，損傷處胰周或小網(wǎng)膜腔的引流都是必要的。單純引流處理后，雖部分病例可發(fā)生胰瘺，但只要能充分引流，經(jīng)一段時間后胰瘺可自愈。超過半年不愈者可行手術(shù)治療。
(2)胰腺嚴(yán)重?fù)p傷的術(shù)式選擇：胰腺嚴(yán)重?fù)p傷包括胰腺嚴(yán)重挫裂傷(Ⅰb型胰腺損傷)和胰腺部分或完全斷裂傷(Ⅰc型胰腺損傷)。胰腺嚴(yán)重挫裂傷可伴有或不伴有大胰管的損傷，在難以確認(rèn)的情況下，一般應(yīng)按有大胰管損傷處理。胰腺斷裂傷一般都伴有胰管不同程度的損傷，甚至胰管的完全斷裂。
①主要累及胰尾部的嚴(yán)重胰腺損傷：發(fā)生于胰尾部的嚴(yán)重胰腺損傷，包括胰腺嚴(yán)重挫裂傷、胰尾部的部分或完全斷裂傷及胰體尾交界處部分或完全斷裂傷等，均應(yīng)采用胰尾部切除術(shù)加胰頭側(cè)斷端縫合修補。此手術(shù)簡便易行，術(shù)后并發(fā)癥少。
胰頭側(cè)胰腺斷面或切斷面的部分胰腺組織可能遭受嚴(yán)重挫傷而已失去生機，如不適當(dāng)處理術(shù)后易并發(fā)胰瘺及假性囊腫等。故對于胰頭側(cè)胰腺斷面應(yīng)予以適當(dāng)?shù)那鍎?chuàng)，其基本原則仍與一般清創(chuàng)術(shù)相同。術(shù)中可用手指捏壓接近胰腺斷面處的胰體，在控制活動性出血的情況下清除壞死和可能壞死的胰腺組織，保存未受損和血運良好的胰腺組織。清除過程中如能找到主要的胰管，以細(xì)絲線單獨結(jié)扎更為理想。但此時胰管多半已較細(xì)小，術(shù)中不易解剖清楚。近側(cè)胰腺斷面的活躍出血點以細(xì)絲線結(jié)扎或縫扎。清創(chuàng)后將胰腺上下緣用細(xì)絲線間斷褥式縫合。
如同時合并有較明顯的胰體部挫傷，懷疑胰頭側(cè)段胰管的完整性已遭破壞、影響胰液向十二指腸內(nèi)引流時，在切除胰尾同時，可行胰頭側(cè)斷端與空腸吻合術(shù)，以免發(fā)生胰瘺。
由于胰尾與脾臟的解剖關(guān)系密切，傳統(tǒng)的胰尾切除或胰體尾切除術(shù)都是將脾臟一并切除。近年來由于發(fā)現(xiàn)脾切除術(shù)后可能引起嚴(yán)重暴發(fā)性感染(OPSI)，使脾臟對機體的免疫功能受到重視。對于非因惡性腫瘤所施行胰尾或胰體尾切除術(shù)時，在可能條件下均爭取保留脾臟。保留脾臟的胰尾或胰體尾切除術(shù)有兩種基本術(shù)式，即脾動靜脈結(jié)扎切斷和不結(jié)扎切斷的兩種術(shù)式。
②主要累及胰體部的嚴(yán)重胰腺損傷：對于廣泛的胰體部嚴(yán)重?fù)p傷已涉及胰尾部，包括累及大部胰體尾組織的挫裂傷、胰體尾的多處斷裂等，只能采用胰體尾部切除術(shù)加胰頭側(cè)斷端縫合修補，或加行胰頭側(cè)斷端與空腸Roux-en-Y吻合術(shù)(圖4)。對于發(fā)生于胰腺頸體部的局限性嚴(yán)重挫裂傷(損傷雖重但仍較局限)，可試行將損傷部分切除，使之成為胰頸體部的完全斷裂傷，然后參照下述的胰頸體部斷裂傷處理原則處理。胰腺的部分或完全斷裂傷多發(fā)生于腸系膜上血管之左側(cè)，于胰體部或胰頸與胰體交界處。多由于突然暴力將胰腺擠在脊柱上而造成的。這類胰腺損傷國外報告約占8.5%左右，國內(nèi)有報告達40%,對于胰頸體部斷裂傷，有多種術(shù)式可供選擇，分述如下。
A.胰管吻合、胰腺斷裂縫合修補術(shù)：若斷裂傷局部組織挫裂不嚴(yán)重，最理想的術(shù)式是胰管一期吻合，胰頸體部斷裂處縫合修補，恢復(fù)胰腺的連接。為防止胰管吻合處發(fā)生狹窄或胰液外溢，可將一細(xì)塑料管或硅膠管置入胰管中，導(dǎo)管一端剪數(shù)個側(cè)孔，另一端通過膽胰壺腹引入十二指腸，再經(jīng)腹壁引向體外。Martin曾用此術(shù)式治療2例兒童胰頸部斷裂傷獲得成功。但非梗阻狀態(tài)下的胰管非常細(xì)，插管不易成功，故此術(shù)式的技術(shù)難度相當(dāng)大。若胰管內(nèi)置管成功，則此術(shù)式效果良好。
B.胰頭側(cè)斷端縫合修補、胰體尾切除術(shù)：最簡單安全、合并癥少的處理方法是將斷裂的胰腺遠端段切除(胰體尾切除)，胰頭側(cè)斷端胰管雙重結(jié)扎，絲線間斷縫合斷面。這種術(shù)式簡單有效，但若較多地切除有功能的胰腺組織，會引起胰腺內(nèi)、外分泌功能的不足。一般認(rèn)為健康的胰腺可切除70%，不致影響胰腺的功能。但也要考慮到胰島主要分布在胰體尾部，切除胰腺體尾側(cè)70%，保留胰腺頭側(cè)的30%可能會導(dǎo)致胰腺內(nèi)分泌的不足。若術(shù)后保留的胰腺組織因胰瘺、感染等發(fā)生慢性炎癥，則胰腺分泌功能障礙不可避免。此術(shù)式不應(yīng)作為胰頸體部斷裂傷的首選術(shù)式。
C.胰頭側(cè)斷端縫合修補、胰體尾側(cè)斷端與空腸Roux-en-Y吻合術(shù)：對此類胰腺損傷目前國內(nèi)外文獻都推薦選用胰頭側(cè)斷端縫合修補、胰體尾側(cè)斷端胰空腸Roux-en-Y吻合術(shù)(圖6)。應(yīng)用此術(shù)式處理胰頸體部斷裂傷為Letton和Wilson于1959年首次報告，該報告胰頸部完全斷裂傷2例，將胰頭側(cè)斷端胰管結(jié)扎后行斷端縫合修補，胰體尾側(cè)斷端行胰空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，術(shù)后經(jīng)過順利，其后該術(shù)式被廣泛應(yīng)用。胰體尾與空腸Roux-en-Y吻合術(shù)是胰腺外科的一種基本術(shù)式，應(yīng)用此術(shù)式處理胰頸體部斷裂傷時需注意下述幾個問題：a.胰頭側(cè)斷端的胰腺組織可能有較嚴(yán)重的挫傷，部分組織已失去生機，需行認(rèn)真的清創(chuàng)，最好將主胰管尋找出來，予以單獨結(jié)扎，胰腺斷面用絲線間斷褥式縫合;b.為防止胰腺空腸吻合處發(fā)生胰瘺，可在胰體尾側(cè)斷面上將主胰管游離出來，插入硅膠管經(jīng)空腸腔內(nèi)穿出腸壁和腹壁引出體外;c.胰腺空腸吻合口的下方和后面應(yīng)放置1～2根硅膠引流管。經(jīng)左側(cè)腹壁相當(dāng)于腋前線引出。
D.胰體尾側(cè)斷端與十二指腸吻合術(shù)：胰頭側(cè)斷端縫合修補，胰體尾側(cè)斷端與十二指腸升部行端側(cè)吻合，為一種簡單的胰腺損傷內(nèi)引流方法。
E.胰體尾側(cè)斷端與胃吻合術(shù)：胰頭側(cè)斷端縫合修補后，將胃前后壁沿長軸切開，將胰體尾側(cè)斷端通過胃后壁植入胃腔內(nèi)，用絲線將胃后壁與胰腺吻合，再縫合胃前壁，此術(shù)式有發(fā)生胰管逆行感染的機會。
上述的幾種術(shù)式均是胰體尾部側(cè)斷端與消化道間的內(nèi)引流術(shù)。有學(xué)者認(rèn)為胰頭側(cè)斷端縫合修補后仍有發(fā)生胰瘺等合并癥的危險，推薦在胰腺斷裂的兩側(cè)斷端與消化道間均行內(nèi)引流術(shù)。此類術(shù)式增加了一個胰腺吻合口，手術(shù)侵襲和技術(shù)難度較大，可適用于胰頭側(cè)組織同時有較嚴(yán)重的挫傷，其近端胰管的回流可能受影響時。文獻中可見3種術(shù)式，簡要介紹如下：A.游離一段帶血管弓的空腸(兩端切斷，保留腸系膜)，此段空腸的近端與胰體尾側(cè)斷端行端端吻合，再將空腸遠段提上與胰頭側(cè)斷端行端端吻合，然后再作空腸與空腸間的兩個端側(cè)吻合(雙Roux-en-Y吻合，;B.在標(biāo)準(zhǔn)的胰體尾側(cè)斷端與空腸Roux-en-Y吻合術(shù)的基礎(chǔ)上，再增加胰頭側(cè)斷端與此腸襻較遠處側(cè)壁間的端側(cè)吻合;C.在胰腺兩斷端之間插入一空腸襻，將空腸斷端封閉，利用空腸的同一水平面向兩側(cè)與胰腺兩斷端吻合。
③主要累及胰頭部的嚴(yán)重胰腺損傷：單純胰頭損傷較少見，多伴有十二指腸損傷。單純累及胰頭的輕度損傷的處理可見前述。單純累及胰頭部的嚴(yán)重挫裂傷和胰頭斷裂，其治療比胰體尾傷困難而復(fù)雜，可有以下幾種處理方法：
A.胰頭部挫裂傷，已證實有主胰管損傷時，如有可能，最好在清創(chuàng)止血后行胰管吻合修補及胰腺組織修補術(shù)。與胰頸體部斷裂的胰管吻合修補術(shù)一樣，為防止胰管狹窄或胰瘺等，可將一細(xì)塑料管或硅膠管置入胰管中，經(jīng)十二指腸腔引向體外。但由于嚴(yán)重創(chuàng)傷，胰腺組織和胰管被胰酶腐蝕消化和炎癥水腫，術(shù)后胰瘺、胰管狹窄等并發(fā)癥較多，且手術(shù)技術(shù)相當(dāng)困難，此術(shù)式不易成功。若挫裂處的傷口位于胰腺前面，胰腺背側(cè)組織無損傷，也可將損傷處與空腸行胰空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。
B.有時胰腺損傷處創(chuàng)面滲血，形成血腫難以判斷損傷的程度，在清創(chuàng)過程中亦未能明確主胰管是否損傷，或在病情嚴(yán)重，各種手術(shù)條件欠缺的情況下，可用細(xì)絲線細(xì)致對合胰腺斷端，局部放置引流。術(shù)后即使發(fā)生胰瘺，但仍有部分病例可自愈，對不能自愈者，再按胰瘺處理。
C.胰頭部嚴(yán)重碎裂傷伴有胰管損傷難以修復(fù)而未累及十二指腸時，可考慮行胰頭大部切除術(shù)。結(jié)扎近端胰管，胰體尾側(cè)斷端行胰空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。在切除胰頭時，須在十二指腸內(nèi)側(cè)保留1～1.5cm厚的胰腺組織，以保證十二指腸的血液供應(yīng)，否則會發(fā)生十二指腸壞死。
④胰頭十二指腸合并傷的術(shù)式選擇：輕型胰頭十二指腸合并傷時(Ⅱa型胰腺損傷)，胰頭及十二指腸兩者的損傷均不嚴(yán)重，可分別行縫合修補及外引流術(shù)。
A.重型胰頭十二指腸合并傷(Ⅱb型胰腺損傷)，是指胰頭及十二指腸的損傷或兩者中任一器官的損傷屬于嚴(yán)重挫裂傷、部分或完全斷裂傷等，其中又包括3種情況：a.胰頭損傷重，十二指腸損傷輕;b.胰頭損傷輕，十二指腸損傷重;c.胰頭與十二指腸的損傷均很嚴(yán)重。對于胰頭損傷重，十二指腸損傷輕者，胰頭的損傷可按單純累及胰頭部的嚴(yán)重挫裂傷和胰頭斷裂傷的處理原則處理，十二指腸的損傷予以縫合修補加引流術(shù)。對于胰頭損傷輕，十二指腸損傷重者，胰頭的損傷可予以縫合修補加外引流術(shù)，而十二指腸的損傷按其嚴(yán)重程度予以適當(dāng)?shù)奶幚?。?dāng)胰頭及十二指腸兩者的損傷均很嚴(yán)重時，其處理最為困難。
由于胰頭十二指腸與膽總管及其周圍大血管關(guān)系緊密，此種胰頭十二指腸合并傷常常同時合并膽總管及周圍大血管損傷，患者早期可因門靜脈、腸系膜上靜脈、肝動脈等破裂大出血而死亡。胰頭及十二指腸局部組織的水腫出血易導(dǎo)致胰液、膽汁引流受阻，膽胰管破裂使膽胰液大量外溢進入腹腔。胰酶被十二指腸液激活，迅速發(fā)生組織消化壞死，導(dǎo)致危及生命的腸瘺、胰瘺、腹腔內(nèi)感染及大出血等。
對于此種重型胰頭十二指腸合并傷如施行較保守的單純縫合修補加外引流手術(shù)，術(shù)后難免發(fā)生有關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。若施行積極的胰頭十二指腸切除術(shù)，在傷情嚴(yán)重的急診條件下作此復(fù)雜手術(shù)亦很難成功。因此這種損傷的處理十分困難，其病死率很高。
B.十二指腸憩室化手術(shù)：Berne于1968年首次報告使用十二指腸憩室化手術(shù)治療嚴(yán)重的胰頭十二指腸合并傷或單純十二指腸損傷。Berne最初報告16例，3例死亡，均于術(shù)后24h內(nèi)死于合并的多發(fā)外傷。其后此術(shù)式被較廣泛地應(yīng)用于嚴(yán)重的胰頭十二指腸損傷，獲得滿意的效果，目前已成為治療嚴(yán)重胰頭十二指腸合并傷的一種標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。十二指腸憩室化手術(shù)包括幾個基本部分，即胃竇部切除、迷走神經(jīng)切斷、胃空腸端側(cè)吻合、十二指腸斷端縫合閉鎖加置管造瘺、十二指腸破裂修補縫合、胰頭損傷局部清創(chuàng)及縫合修補、膽總管T管引流、腹腔內(nèi)置多根引流管等，有時尚補加高位空腸營養(yǎng)瘺。設(shè)計此術(shù)式的原理為：a.胃竇部切除、胃空腸吻合使食物不再通過十二指腸，有利于十二指腸損傷的愈合;b.胃竇部切除、迷走神經(jīng)切斷使胃酸分泌減少，低胃酸減少十二指腸液和胰液的分泌，使胰酶激活受到抑制，同時防止應(yīng)激性潰瘍和邊緣性潰瘍的發(fā)生;c.十二指腸造瘺可減低十二指腸腔內(nèi)壓力，使十二指腸損傷縫合修補處的張力減低，并使一個損傷的十二指腸側(cè)瘺變成一個較容易自愈的端瘺;d.膽總管T管引流可減低膽總管的壓力，有利胰液引流，減輕胰腺損傷處的胰液外溢和組織自身消化。
與胰頭十二指腸切除術(shù)相比較，十二指腸憩室化手術(shù)的外科技術(shù)簡單，手術(shù)侵襲小，并發(fā)癥少。
C.改良的十二指腸憩室化手術(shù)：Cogbill于1982年報告了改良的十二指腸憩室化手術(shù)，即切開胃竇前壁，經(jīng)胃腔內(nèi)用可吸收縫線行荷包縫合閉鎖幽門，再將胃竇切口與空腸吻合，使胃內(nèi)容物由吻合口進入空腸，而不再切除胃竇部及迷走神經(jīng)，這樣可縮短憩室化手術(shù)的時間，減少手術(shù)的侵襲，適用于一般狀態(tài)比較危重的患者。
⑤胰頭十二指腸切除術(shù)：當(dāng)嚴(yán)重的胰頭與十二指腸的損傷累及范圍非常廣泛，伴有明顯的血運障礙或壞死時，只能考慮施行胰頭十二指腸切除術(shù)。急癥行胰頭十二指腸切除術(shù)具有一些特點：A.患者多有創(chuàng)傷失血性休克、處于嚴(yán)重的應(yīng)激狀態(tài)，增加了手術(shù)的風(fēng)險和術(shù)后的有關(guān)并發(fā)癥;B.患者可能同時有腹腔內(nèi)其他臟器損傷，如肝、脾或腸破裂等，增加了手術(shù)損傷的復(fù)雜性和侵襲程度;C.患者多無胰、膽管擴張，胰腸吻合與膽腸吻合均很困難，術(shù)后易發(fā)生胰瘺及膽瘺等。因此，在胰頭十二指腸損傷的急癥胰頭十二指腸切除術(shù)的手術(shù)死亡率很高，可達30%～40%。所以，不能認(rèn)為胰頭十二指腸切除術(shù)是治療嚴(yán)重胰腺損傷的一個適宜術(shù)式，只能在上述的任何一種術(shù)式均難以實施時，作為最后的一種選擇。
消化道重建可按Whipple(按膽管-胰-胃的順序與空腸吻合)或Child法(按胰-膽管-胃的順序與空腸吻合)，目前多主張采用Child法。
4.術(shù)后處理
胰腺損傷的術(shù)后一般處理多與其他外科手術(shù)或胰腺手術(shù)相同，不再贅述。與胰腺損傷及胰腺損傷手術(shù)有直接關(guān)系的某些特殊問題討論如下：
(1)嚴(yán)重胰腺損傷多屬于重危創(chuàng)傷范圍，容易合并成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)或多臟器功能障礙(MOBS)等，術(shù)后近期需注意生命體征的監(jiān)護與呼吸的管理，如有明顯指征和條件，應(yīng)在ICU接受危重癥監(jiān)護治療。
(2)術(shù)后進食不宜過早，即使腸蠕動已恢復(fù)，也應(yīng)將進食時間延至術(shù)后7～10天。術(shù)后較長時間禁食可減少胰液分泌量，有利于胰腺損傷的修復(fù)及減少胰瘺的發(fā)生。
(3)廣泛的胰腺組織損傷及切除可致胰島功能不足，在嚴(yán)重的創(chuàng)傷和手術(shù)后的應(yīng)激過程中，更易發(fā)生相對的內(nèi)源性胰島素分泌不足。術(shù)后應(yīng)定期監(jiān)測血糖和尿糖，根據(jù)血糖和尿糖的監(jiān)測結(jié)果，考慮是否需給予外源性胰島素并調(diào)節(jié)胰島素的劑量。
(4)可以應(yīng)用抑制胰液分泌的藥物，如氟尿嘧啶及近年商品化生產(chǎn)的生長抑素等，或應(yīng)用抑制胰酶活性的藥物，如抑肽酶。
(5)必須保證各引流管通暢，達到有效引流的目的，避免過早滑脫，必要時可用生理鹽水或含抗生素液體沖洗引流管。在引流期間必須注意保持引流管周圍皮膚干燥，可用氧化鋅油膏、鞣酸軟膏涂于引流管周圍的皮膚或予以局部皮膚紅外線照射，防止皮膚被胰液腐蝕消化，發(fā)生皮膚糜爛。
(6)患者多處于嚴(yán)重應(yīng)激或高分解代謝狀態(tài)，較長時期的禁食、胃腸減壓及術(shù)后發(fā)生的胰瘺、腸瘺及腹腔內(nèi)感染等各種并發(fā)癥加重了負(fù)氮平衡，體內(nèi)大量的結(jié)構(gòu)蛋白質(zhì)被作為供能物質(zhì)消耗掉。長期的嚴(yán)重消耗，會導(dǎo)致重度的混合型營養(yǎng)不良。術(shù)后的營養(yǎng)支持療法是保證手術(shù)成功，患者痊愈的一個重要措施。在臨床上可根據(jù)患者的條件及病情，采用經(jīng)深靜脈插管的全腸道外營養(yǎng)或通過空腸造口管及鼻胃管的管飼要素飲食等。
(二)預(yù)后
胰腺損傷的預(yù)后主要與損傷的部位、程度、范圍、診斷是否及時準(zhǔn)確、治療是否及時、是否伴有其他臟器損傷及有無并發(fā)癥有關(guān)。單純胰腺損傷較少見，預(yù)后較好。