胰腺損傷

(一)發(fā)病原因
按照胰腺損傷的部位，胰頭損傷約占40%，胰體15%，胰尾30%，多發(fā)性損傷16%。
1.閉合性腹部損傷 胰腺的位置相對(duì)固定，其后緊鄰堅(jiān)硬的脊椎體，因此，當(dāng)鈍性暴力直接作用于上腹部時(shí)，胰腺因受擠壓易導(dǎo)致挫裂傷或橫斷傷。如車禍發(fā)生時(shí)病人在毫無(wú)防備的情況下方向盤或扶手?jǐn)D壓上腹部、高空墜落時(shí)上腹部撞于橫桿上等。
2.開放性腹部損傷
(1)切割傷：刀具等銳器直接切割胰腺，常伴有其他腹腔內(nèi)臟器如肝、胃、十二指腸的損傷。
(2)槍彈傷：戰(zhàn)時(shí)多見，上腹部或腰部被子彈、炮彈彈片穿透，傷及胰腺。槍彈爆裂或多塊彈片可造成胰腺組織的碎裂傷，處理頗為復(fù)雜，預(yù)后很差。
(3)醫(yī)源性損傷：較少見，某些腹腔臟器手術(shù)如胃、十二指腸、脾臟及結(jié)腸的手術(shù)，可損傷胰腺組織。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.損傷程度 根據(jù)胰腺損傷的病理程度，可分為輕度挫傷、嚴(yán)重挫傷和部分或完全斷裂傷等。胰腺損傷的病理程度是胰腺外傷病理分型的基本依據(jù)。
(1)輕度挫裂傷：僅引起胰腺組織水腫和少量出血，或形成胰腺被膜下小血腫。有時(shí)少量胰腺腺泡及小胰管也可能遭到破壞，致少量胰液外溢及輕度的胰腺組織自身消化，臨床上可表現(xiàn)為外傷性胰腺炎。無(wú)較大胰管損傷的胰腺表淺小裂傷應(yīng)歸為輕度挫裂傷。這種損傷一般不引起嚴(yán)重后果，多能自行愈合。
(2)嚴(yán)重挫裂傷：胰腺局部挫裂嚴(yán)重，部分胰腺組織壞死失去活力，同時(shí)有比較廣泛或比較粗的胰管破裂致大量胰液外溢。外溢的胰液中消化酶被激活后，又可將胰腺組織自身消化，引起更多的胰腺組織進(jìn)一步壞死及胰腺周圍組織的腐蝕、皂化等。若消化酶腐蝕胰周的較大血管破裂，可引起嚴(yán)重的內(nèi)出血。若胰液外溢比較緩慢，且被周圍組織所包裹，可形成胰腺假性囊腫。比較大的胰腺裂傷或可能伴有大胰管損傷的比較深的胰腺裂傷(如刀刺傷)，雖然沒有廣泛和嚴(yán)重的胰腺組織局部挫裂、壞死，也應(yīng)歸于嚴(yán)重挫裂傷。
(3)小于胰腺周徑1/3的裂傷：歸于嚴(yán)重挫裂傷，超過(guò)胰腺周徑1/3的裂傷歸于部分?jǐn)嗔褌?，超過(guò)胰腺周徑2/3的裂傷歸于完全斷裂傷。斷裂的部位一般位于脊柱前方、腸系膜上血管的左側(cè)，即胰頸或胰體近側(cè)，有時(shí)也可發(fā)生于胰體尾交界處。部分?jǐn)嗔巡课豢稍谝认俚谋硞?cè)或腹側(cè)，若在胰背側(cè)時(shí)，術(shù)中不易被發(fā)現(xiàn)。接近斷裂平面的胰腺組織可能挫裂、壞死不很嚴(yán)重，表現(xiàn)為斷面整齊的斷裂，也可能比較嚴(yán)重，這種胰腺損傷的主要問(wèn)題是累及大胰管(主胰管或較大的副胰管)，使其部分或完全斷裂，致大量胰液外溢。胰管斷裂部位越接近胰頭側(cè)胰液外溢越多，其所導(dǎo)致的繼發(fā)性自身組織消化和感染也越嚴(yán)重。
2.損傷部位 同樣病理程度的胰腺損傷發(fā)生于胰腺的不同部位，對(duì)生命的威脅程度、合并癥的發(fā)生率及預(yù)后均不同，因而其嚴(yán)重性不同，需采取的外科手術(shù)術(shù)式也不同。如僅累及胰尾的嚴(yán)重性裂傷，行簡(jiǎn)單的胰尾切除術(shù)即可，預(yù)后多良好。但胰頭的嚴(yán)重挫裂傷，其處理就比較復(fù)雜。根據(jù)胰腺損傷的部位可分為胰頭部損傷、胰頸體部損傷和胰尾部損傷。
3.是否合并十二指腸損傷 根據(jù)是否合并十二指腸損傷，可分為單純胰腺損傷和胰頭十二指腸合并傷。胰頭十二指腸合并傷多由右上腹直接外傷所致，常累及胰頭及十二指腸，是胰腺損傷中比較嚴(yán)重的情況。損傷后胰液、十二指腸液和膽汁三者混合，大量外溢于腹腔，胰酶迅速激活，對(duì)其周圍組織有極強(qiáng)的消化作用，病死率較高。
上述的3種因素可隨機(jī)組合，表現(xiàn)為復(fù)雜的類型。
目前，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一的胰腺外傷分型標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)中可見下述的數(shù)種分型體系。
Lucas將胰腺外傷分為4型：
①輕度挫傷或裂傷，無(wú)大胰管損傷;
②胰腺遠(yuǎn)側(cè)部分的挫裂或斷裂，可疑有大胰管損傷，或胰腺近側(cè)部分即胰頭的挫裂傷，無(wú)大胰管損傷;
③胰腺近側(cè)部分即胰頭的挫裂傷或斷裂，可疑或有大胰管損傷;
④嚴(yán)重的胰腺和十二指腸損傷。
Smego認(rèn)為有無(wú)胰管損傷是治療成敗的關(guān)鍵，其提出的胰腺外傷分型為：
①胰腺挫傷或被膜下血腫;
②無(wú)大胰管損傷的胰實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫;
③胰實(shí)質(zhì)性斷裂，可能有大胰管損傷;
④嚴(yán)重挫裂傷。
日本真榮誠(chéng)提出的分型：
①輕度挫傷;
②裂傷;
③重度挫傷;
④橫斷傷。
國(guó)內(nèi)安東均提出的分型：Ⅰ度：胰腺輕度挫裂傷，包括被膜下血腫，胰實(shí)質(zhì)小面積表淺挫裂傷，無(wú)主胰管損傷;Ⅱ度：胰腺重度挫裂傷，包括胰實(shí)質(zhì)較深的挫裂傷或大面積淺裂傷及可疑主胰管損傷;Ⅲ度：主胰管損傷;Ⅳ度：胰頭十二指腸合并傷。