肩關(guān)節(jié)結(jié)核
(一)治療
由于肩部肌肉肥厚,血運(yùn)豐富,多數(shù)病例保守治療均能使病變逐漸吸收而治愈。不過(guò),除單純滑膜結(jié)核外,肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)常不滿意,而且也不能及時(shí)防止關(guān)節(jié)病變的繼續(xù)發(fā)展。因此;早期手術(shù)治療對(duì)于骨型結(jié)核和早期全關(guān)節(jié)結(jié)核是完全必要的,手術(shù)也適用于滑膜結(jié)核(方先之等,1964)。任何已決定手術(shù)的病人,術(shù)前可酌情用抗結(jié)核治療藥物2~3個(gè)月。
1.保守治療 包括增強(qiáng)體質(zhì)療法,藥物療法和關(guān)節(jié)制動(dòng)。
(1)藥物治療:通常選用異煙肼(isoniazid),乙烯丁醇(ethambutol)和鏈霉素(streptomycin)治療。如果對(duì)異煙肼和乙烯丁醇敏感有效,鏈霉素也可不用。保守治療用藥時(shí)間3個(gè)月為一療程,至少4個(gè)療程。利福平(Ri-fampin)是控制骨關(guān)節(jié)結(jié)核一種有效藥物,特別是與異煙肼聯(lián)合給藥效果更好。但要嚴(yán)密觀察出現(xiàn)副作用,以肝的毒性作用常見(jiàn)(Aguinas,1972)。可采用全身和局部抗結(jié)核藥物治療。除全身用藥外,還可用鏈霉素1g、異煙肼200mg關(guān)節(jié)局部注入,每周1~2次,療程同全身用藥,疼痛可加l%普魯卡因合用,局部可用藥1~2個(gè)療程。曾有人報(bào)告由分枝桿菌(mycobactin)感染,并非結(jié)核感染的病人,以抗結(jié)核藥物治療無(wú)效,值得警惕(Kelly,1969)。
(2)單純骨結(jié)核:按病變的部位采取不同的手術(shù)途徑。
①肩峰結(jié)核:部位表淺、顯露較易,可根據(jù)病灶和膿腫的范圍作縱向切口,橫切口或繞肩峰遠(yuǎn)端走向弧形切口。如肩鎖關(guān)節(jié)也被波及,可一并切除。術(shù)后用三角巾將患肢懸吊3周。
②肱骨大結(jié)節(jié)結(jié)核:于肩峰下,圍繞肱骨大結(jié)節(jié)做一切口,如有膿腫,根據(jù)其位置切口可適當(dāng)偏前或偏后。沿切口方向,在離三角肌起點(diǎn)1cm處切斷三角肌,并連同皮膚向下?tīng)块_(kāi),顯露膿腫,切開(kāi)膿腫,吸凈后做病灶清除。術(shù)后用外展支架固定患肢或用三角巾懸吊3~4周。
③肱骨頭或肩胛盂結(jié)核:根據(jù)膿腫在肩前或肩后,采用前切口或后切口進(jìn)入病灶,在病灶清除時(shí)注意勿將關(guān)節(jié)囊切開(kāi)。術(shù)后固定同上述。
(3)早期全關(guān)節(jié)結(jié)核:早期全關(guān)節(jié)結(jié)核是病灶清除術(shù)最佳適應(yīng)證。手術(shù)治療不僅能很快治愈病變,而且能保留大部分關(guān)節(jié)功能。如病人年老體弱,不具備手術(shù)條件,只能采用非手術(shù)療法,但關(guān)節(jié)將最終喪失功能。
手術(shù)顯露有肩關(guān)節(jié)前方入路和后方入路。病灶清除時(shí)應(yīng)注意:①將肥厚水腫的滑膜組織切除干凈。②關(guān)節(jié)邊緣的病灶應(yīng)刮凈,結(jié)節(jié)間溝內(nèi)也常有表淺的骨質(zhì)破壞。③仔細(xì)檢查肱骨頭和肩胛盂的軟骨面是否完整,將破壞的軟骨面切除,直至露出健康的骨質(zhì),勿遺漏隱藏的骨病灶。
術(shù)后將患肢用Valpeau繃帶固定,2周拆線后改用三角巾懸吊,術(shù)后3周時(shí)開(kāi)始練習(xí)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。
(4)晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核:目的是清除病灶及在功能位融合肩關(guān)節(jié),使患肢穩(wěn)定有力。肩關(guān)節(jié)在功能位融合后,由于肩鎖、胸鎖和肩胸關(guān)節(jié)的代償,病人仍可將上肢外展,前屈90°,仍可勝任一般的工作。
手術(shù)可通過(guò)前方途徑,先清除病灶,后做融合術(shù)。為了促進(jìn)關(guān)節(jié)骨性融合,常在肱骨頭和肩胛盂之間,肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰之間,或喙突肩峰與大結(jié)節(jié)之間進(jìn)行植骨(取自體髂骨做移植)。為了維持理想的融合角度和關(guān)節(jié)骨端的緊密接觸,可將肩關(guān)節(jié)用2~3枚斯氏針做固定,或用螺絲釘做肩峰肱骨頭固定。固定的位置為外展60°,前屈30°,外旋25°,即手的虎口對(duì)著病人自己嘴的位置。3周后拆線,拔除斯氏針,用肩人字形石膏固定,直至關(guān)節(jié)骨性融合,一般需3~4個(gè)月。
對(duì)年老體弱的患者,在病灶切除后,可單純切除肱骨頭。其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)簡(jiǎn)單,術(shù)后不需長(zhǎng)時(shí)間的固定;缺點(diǎn)是患肢力量減弱,主動(dòng)活動(dòng)范圍減小。術(shù)后應(yīng)進(jìn)行功能鍛煉。陳舊性肩關(guān)節(jié)結(jié)核的病灶雖已吸收,但肩關(guān)節(jié)固定于內(nèi)收位者,可做肱骨頭下外展截骨術(shù),以改進(jìn)肩關(guān)節(jié)的外展功能。
(二)預(yù)后
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