巨細(xì)胞動脈炎和風(fēng)濕性多肌痛
(一)治療
1.糖皮質(zhì)æ¿€ç´ æ½‘å°¼æ¾æ˜¯æ²»ç™‚GCAå’ŒPMR的首é¸è—¥ç‰©ï¼Œèƒ½é˜»æ¢çœ¼å’Œç¥žç¶“(jÄ«ng)系統(tÇ’ng)的缺血ã€æŠ‘制炎癥信號的傳éžã€æŠ‘制來自巨噬細(xì)胞的IL-1βã€IL-6以åŠNOS-2(一氧化氮åˆæˆé…¶ï¼Œnitric oxide synthase-2)的產(chÇŽn)生,和來自Tæ·‹å·´ç´°(xì)èƒžçš„é˜¿åœ°ç™½ä»‹ç´ ï¼Œå°IFN-γ的抑制則很弱。據(jù)觀察,å£æœæ½‘å°¼æ¾60mg,3håŽè¡€æ¸…IL-6水平下é™é”50%,當(dÄng)æ¿€ç´ æ°´å¹³ä¸‹é™æ™‚,IL-6æ°´å¹³åˆå‡é«˜ï¼Œæç¤ºæ¿€ç´ èª˜å°Ž(dÇŽo)çš„IL-6水平下é™æ˜¯æš«æ™‚的,而且åªæœ‰æ¿€ç´ 用é‡å¤§æ™‚å°IL-6的產(chÇŽn)生æ‰æœ‰æŠ‘制作用,大部分PMR血清IL-6çš„å‡é«˜æŒçºŒ(xù)3~6個月,少數(shù)時間更長,所以éŽæ—©åœè—¥ã€æ¸›é‡æˆ–隔日療法易導(dÇŽo)致病情復(fù)發(fÄ)。使用糖皮質(zhì)æ¿€ç´ æ²»ç™‚GCA宜從大劑é‡é–‹å§‹ï¼Œæ ¹æ“š(jù)臨床表ç¾(xià n)以åŠESR水平判斷病情活動,來指導(dÇŽo)æ¿€ç´ æ¸›é‡ã€‚開始劑é‡ç‚ºGCA 1~1.5mg/(kg·d),PMR為10~15mg/d。如果患者出ç¾(xià n)急性視力å—æ,å¯çµ¦äºˆç”²æ½‘å°¼é¾(甲基潑尼æ¾é¾)80~100mg/déœé»žï¼Œ7~10天減é‡è‡³æ½‘å°¼æ¾60mg/d。
å°äºŽç„¡GCA癥狀或組織å¸(xué)無動脈炎改變的PMR患者,ä¸å¯ä»¥ç¶“(jÄ«ng)驗治療的方å¼çµ¦äºˆé©ç”¨äºŽGCA的大劑é‡æ½‘å°¼æ¾ã€‚å°åŠ‘é‡çš„潑尼æ¾æ²»ç™‚具有臨床表ç¾(xià n)çš„PMR是安全的,但應(yÄ«ng)該告知PMR患者在出ç¾(xià n)é ç—›ã€è¦–力å—æ以åŠGCA的其他表ç¾(xià n)時åŠæ™‚就醫(yÄ«)。PMRå¯åœ¨é¦–次診斷åŽ12~14個月轉(zhuÇŽn)化為GCA,但這種情æ³å¹¶ä¸å¸¸è¦‹ã€‚一般æœç”¨ä½ŽåŠ‘é‡çš„潑尼æ¾å°±å¯ä»¥é˜²æ¢çœ¼ç–¾çš„發(fÄ)生。å¦ä¸€æ–¹é¢å°äºŽç–‘診GCA的患者如出ç¾(xià n)視覺å—æ的癥狀和體å¾ï¼Œå¦‚一éŽæ€§é»‘矇ã€éƒ¨åˆ†æˆ–完全視力喪失,則應(yÄ«ng)ç©æ¥µçµ¦äºˆæ¿€ç´ 治療,以å…å»¶èª¤æ²»ç™‚æ™‚æ©Ÿã€‚æ¿€ç´ æ²»ç™‚åŽ10天以內(nèi),ä»å¯é€²è¡Œæ´»æª¢ï¼Œçµ„ç¹”å¸(xué)上無明顯變化,ä¸å»¶èª¤ç–¾ç—…診斷。
一般的GCA癥狀如é ç—›ã€æ˜ç¡ä»¥åŠPMR的癥狀å¯åœ¨æ²»ç™‚36~72håŽæ¶ˆå¤±ã€‚增高的ESR以åŠç¼ºè¡€è¡¨ç¾(xià n),如顳部é ç—›ã€ä¸‹é œé–“æ‡æ€§é‹å‹•éšœç¤™ã€å±€éƒ¨çš„顳動脈炎,å¯åœ¨ç”¨è—¥åŽæ•¸(shù)天消失。但消失的顳動脈æ動難以æ¢å¾©(fù),失明也是永久性的。如果患者的臨床癥狀如期改善,但ESR水平并無下é™ï¼Œæˆ–å而å‡é«˜ï¼Œæ³¨æ„除外有無åˆå¹¶æ„ŸæŸ“ç‰å…¶ä»–影響ESRçš„å› ç´ ã€‚
å°äºŽPMR患者給予低劑é‡æ½‘å°¼æ¾(<15mg/d)治療åŽç—…情戲劇般的好轉(zhuÇŽn),CRPå¯æ¢å¾©(fù)æ£å¸¸ï¼ŒESR也開始下é™ï¼Œé€™æ˜¯PMR的主è¦ç‰¹å¾ä¹‹ä¸€ï¼Œä»¥ä¸Šæ”¹è®Šå¤šç™¼(fÄ)生在用藥åŽ48~72h。在用藥2~4周åŽï¼Œæ‚£è€…的貧血以åŠè¡€å°æ¿æ¸›å°‘多能æ£å¸¸ã€‚æ¤æ™‚æ¿€ç´ å¯ä»¥é–‹å§‹æ¸›é‡ï¼Œå¯æ¯3周減2.5mg,當(dÄng)潑尼æ¾æ¸›è‡³10mg/d時,按æ¯æœˆ1mg速度éžæ¸›ï¼Œç¶æŒé‡3~5mg/d,一般用藥1~2年,也有長至10å¹´çš„å ±é“,éŽæ—©åœè—¥æˆ–減é‡å¤ªå¿«ç—…情易å復(fù)。如果用藥1周åŽï¼Œæ‚£è€…病情無緩解,則應(yÄ«ng)é‡æ–°è€ƒæ…®è¨ºæ–·ï¼Œæˆ–是åˆå¹¶å…¶ä»–疾病。
ç´„25%~60%çš„GCAå’ŒPMR患者å¯èƒ½å¾©(fù)發(fÄ),æ¤æ™‚需é©ç•¶(dÄng)åŠ å¤§åŠ‘é‡ã€‚PMR患者治療期間的情æ³ç›¸å·®å¾ˆå¤§ï¼Œæœ‰çš„患者用藥僅需1年時間,有的需5å¹´æ–¹å¯åœè—¥ã€‚PMR一般是一種自é™æ€§ç–¾ç—…,æŒçºŒ(xù)2å¹´å·¦å³ï¼Œä½†éƒ¨åˆ†æ‚£è€…需è¦ä½ŽåŠ‘é‡çš„æ¿€ç´ ç¶æŒç›¸ç•¶(dÄng)長的時間。å°äºŽGCA患者,大劑é‡çš„æ¿€ç´ åƒ…ç”¨äºŽæŽ§åˆ¶ç™¥ç‹€ï¼Œç™¥ç‹€ç·©è§£åŽæ‡‰(yÄ«ng)é€æ¼¸æ¸›é‡ï¼Œæ ¹æ“š(jù)臨床癥狀以åŠESR(或CRP)水平調(dià o)節(jié)æ¿€ç´ ç”¨é‡ï¼Œå¹¶ç¶æŒ?jÇn)?shù)月。有視力å—æ的患者通常需緩慢減é‡ï¼Œå¹³å‡ä½¿ç”¨çš®è³ª(zhì)æ¿€ç´ æ™‚é–“å¯é”2年,部分患者需用藥5年。隨著發(fÄ)病時間的延長,新發(fÄ)視力å—æçš„å¹¾çŽ‡æ˜Žé¡¯æ¸›å°‘ï¼Œå› æ¤å°äºŽä½¿ç”¨æ¿€ç´ 治療18~24個月åŽå¾©(fù)發(fÄ)的患者,在é‡æ–°ä½¿ç”¨æ¿€ç´ å‰å»ºè°é‡å¾©(fù)顳動脈活檢。Narvaezç‰å›žé¡§æ€§åˆ†æžäº†PMR患者和GCA患者長期治療(é•·é”10å¹´)å°æ‚£è€…的效果。單純的PMR患者,49%的患者平å‡åœç”¨æ¿€ç´ 時間為23個月,隨診11個月無復(fù)發(fÄ)。這些患者的復(fù)發(fÄ)率高于GCA相關(guÄn)çš„PMR患者。與GCA相關(guÄn)çš„PMR患者,29%患者平å‡åœç”¨æ¿€ç´ 的時間是31個月,ç¶æŒç™¥ç‹€ç·©è§£çš„時間是14個月。該組患者的治療ä¸ä½æ™‚間是56個月,其ä¸50%的患者需治療4年以上。
è€ƒæ…®åˆ°ä½¿ç”¨æ¿€ç´ å¸¶ä¾†éª¨è³ª(zhì)ç–æ¾çš„高å±æ€§ï¼ŒPMRå’ŒGCA在治療å‰æ‡‰(yÄ«ng)æ¸¬å®šéª¨å¯†åº¦ï¼Œæ ¹æ“š(jù)情æ³é‡‡å–相應(yÄ«ng)çš„é (yù)防措施。如果骨密度測定æ示有骨質(zhì)ç–æ¾ï¼Œå¯çµ¦äºˆäºŒç£·é…¸é¹½ã€é™éˆ£ç´ æˆ–æ¿€ç´ æ›¿ä»£æ²»ç™‚ã€‚ä¿è‰æ²»ç™‚患者鈣和ç¶ç”Ÿç´ Dçš„æ—¥æ”å…¥é‡åœ¨1500mgå’Œ800IU以上,å¯ä»¥æ¸›å°‘骨質(zhì)ç–æ¾çš„發(fÄ)生。
GCA患者å¯åœ¨ä½¿ç”¨çš®è³ª(zhì)æ¿€ç´ åŽä¸”病情éœæ¢å¤šå¹´æ‰ç™¼(fÄ)å±•ç‚ºå‹•è„ˆç˜¤ï¼Œå› æ¤æ‚£è€…需è¦éš¨è¨ºèƒ¸ç‰‡å¹¶é€²è¡Œèƒ¸ä¸»å‹•è„ˆã€è…¹ä¸»å‹•è„ˆçš„超è²å¸(xué)檢查。
2.緩解病情藥 å°äºŽé›£æ²»æ€§çš„ã€æ¸›é‡æ˜“復(fù)發(fÄ)çš„ã€æ¿€ç´ ä¾è³´çš„PMRå’ŒGCA患者,å¯ä»¥è€ƒæ…®ä½¿ç”¨ç—…情緩解藥(DMARDs),如甲氨è¶å‘¤(MTX)ã€ç’°(huán)磷酰胺(CTX)或硫唑嘌呤。甲氨è¶å‘¤çš„用é‡ç‚º7.5~25mg/周,å£æœã€è‚Œæ³¨æˆ–éœè„ˆæ³¨å°„皆å¯ã€‚CTX用é‡ç‚º50~100mg/då£æœæˆ–0.5~0.8g/m2æ¯æœˆéœè„ˆé»žæ»´1次。使用DMARDs注æ„定期復(fù)查血常è¦(guÄ«)以åŠè‚功能。
3.éžç”¾é«”抗炎藥 10%~20%çš„PMR患者用NSAIDså³å¯æŽ§åˆ¶ç—…情,如NSAIDs使用1~2周療效ä¸ä½³æ‡‰(yÄ«ng)åŠæ™‚ç”¨æ¿€ç´ æ²»ç™‚ã€‚å°å°åŠ‘é‡æ¿€ç´ 控制ä¸å¥½çš„患者å¯åˆç”¨NSAIDs。
æ–°è¿‘ç ”ç©¶èª(rèn)為,乙酰水楊酸鹽(acetylsalicylic acid,ASA)具有抑制GCA產(chÇŽn)生細(xì)èƒžå› å的作用。在GCAä¸ï¼Œä¸»è¦çš„æå‚·å› å為IFN-γå’Œæ ¸å› åκB(NF-κB)ä¾è³´çš„å–®æ ¸å› åã€‚æ¿€ç´ é€šéŽæŠ‘制NK-κBä¾è³´çš„ç´°(xì)èƒžå› å(如IL-1βã€IL-6)çš„åŸºå› è€ŒæŽ§åˆ¶ç—…æƒ…çš„æ´»å‹•ï¼Œä½†å…¶å°IFN-γ的抑制作用å»å¾ˆå¼±ã€‚實驗è‰å¯¦ASAå¯ä»¥æ˜Žé¡¯çš„抑制IFN-γã€‚å› æ¤å¯ä»¥è¯(lián)åˆASAå’Œæ¿€ç´ æ²»ç™‚GCAï¼Œæ—¢èƒ½å¢žåŠ ç™‚æ•ˆï¼Œé‚„èƒ½æ¸›å°‘æ¿€ç´ ç”¨é‡ã€‚
4.生物制劑 新的生物制劑如TNF的拮抗劑(infliximab,Remicade)æ£è©¦ç”¨äºŽGCA的治療,但GCA以åŠPMRçš„TNF-α水平并無明顯增高,其臨床療效有待于進一æ¥è§€å¯Ÿã€‚
5.è¯(lián)åˆæ²»ç™‚ å°äºŽç³»çµ±(tÇ’ng)æ€§è¡€ç®¡ç‚Žçš„æ²»ç™‚ï¼Œå¦‚éŸ‹æ ¼ç´è‚‰èŠ½è…«ã€å·å´Žç—…ï¼Œåœ¨æ¿€ç´ æ²»ç™‚çš„åŸºç¤Ž(chÇ”)上è¯(lián)åˆä½¿ç”¨DMARDs常能減少復(fù)發(fÄ)å’Œæ¿€ç´ ç”¨é‡ã€‚但文ç»å ±é“這種情æ³åœ¨GCAå»éžå¦‚æ¤ï¼Œ2002年,國際系統(tÇ’ng)æ€§è¡€ç®¡ç‚Žç—…ç ”ç©¶ç¶²(wÇŽng)絡(luò)(International Network for the Study of Systemic Vasculitis,INSSYS)å…¬å¸ƒäº†ä¸€é …ç‚ºæœŸ4年,多ä¸å¿ƒ(16個ä¸å¿ƒ)çš„ã€éš¨æ©Ÿé›™ç›²å°ç…§è‡¨åºŠè©¦é©—çš„ç ”ç©¶çµ(jié)æžœï¼Œè©²ç ”ç©¶å…±å…¥çµ„98例診斷明確ã€çš†ç‚ºé¦–次治療的GCA患者,入é¸æ‚£è€…分為2組,æ¯çµ„患者都給予潑尼æ¾1mg/(kg·d)(最大劑é‡60mg/d),然åŽ1組è¯(lián)åˆä½¿ç”¨ç”²æ°¨è¶å‘¤0.15mg/(kg·w),最大劑é‡ç‚º1.5mg/周;å¦ä¸€çµ„則åŒæ™‚給予安慰劑。治療12個月為一個周期進行觀察分æžé¡¯ç¤ºï¼Œè¯(lián)åˆä½¿ç”¨å¹¶ä¸èƒ½æ¸›å°‘GCA的復(fù)發(fÄ)率,也ä¸èƒ½æ¸›å°‘æ¿€ç´ çš„ç´¯è¨ˆä½¿ç”¨é‡ï¼Œä»¥åŠæ¿€ç´ 治療相關(guÄn)的和疾病相關(guÄn)çš„åš´(yán)é‡ç—…癥,如嚴(yán)é‡çš„骨質(zhì)ç–æ¾ã€å¤±æ˜Žä»¥åŠéŽ–骨下動脈狹窄。
2002年,美國國立衛(wèi)生院(NIH)çš„ä¸€é …è©¦é©—ç™¼(fÄ)ç¾(xià n)è¯(lián)åˆä½¿ç”¨æ¿€ç´ 和乙酰水楊酸鹽20~100mg/kg,å¯ä»¥æ›´æœ‰æ•ˆåœ°æŽ§åˆ¶ç‚Žç™¥ï¼Œæ¸›å°‘æ¿€ç´ ç”¨é‡ä»¥åŠæ¸›å°‘疾病的復(fù)發(fÄ)。
6.風(fÄ“ng)濕性多肌痛的治療 éžç”¾é«”類抗炎藥(NSAIDs)å¯ç·©è§£éƒ¨åˆ†ç™¥ç‹€ã€‚å°åŠ‘é‡ç³–皮質(zhì)æ¿€ç´ å¯æ”¶åˆ°è‰¯å¥½ç™‚效。既能緩解癥狀亦å¯é˜²æ¢è¡€ç®¡å¹¶ç™¼(fÄ)癥,ä¸ä¼´æœ‰å·¨ç´°(xì)胞動脈炎者強的æ¾15~30mg/då³å¯ã€‚劑é‡å¤§äºŽ15mg/d時癥狀控制åŽå³å¯æ¯å‘¨æ¸›é‡5mg,至15mg/d的劑é‡ã€‚低于15mg/d時減é‡é€Ÿåº¦å®œæ…¢ï¼Œä¸€èˆ¬æ¯æœˆæ¸›2.5mg,ç¶æŒé‡åœ¨2.5~7.5mg/d。通常在æœç”¨ç¶æŒé‡å¼·çš„æ¾2.5mg/d,6~12個月以åŽï¼Œç„¡ä»»ä½•è‡¨åºŠç™¥ç‹€ä¸”血沉ã€CRPæ£å¸¸æ™‚å¯è©¦åœè—¥ã€‚ç´„50%的病人å¯ä»¥ä¿æŒç©©(wÄ›n)定,而其余一åŠç—…人å¯èƒ½å¾©(fù)發(fÄ)。當(dÄng)å†æ¬¡å¾©(fù)發(fÄ)時10~15mg/d的劑é‡ä»èƒ½å¥æ•ˆã€‚如å°åŠ‘é‡ç³–皮質(zhì)æ¿€ç´ ä¸èƒ½æŽ§åˆ¶ç™¥ç‹€ï¼Œæ‡‰(yÄ«ng)考慮到åˆå¹¶å·¨ç´°(xì)胞動脈炎的å¯èƒ½ã€‚為試圖減少糖皮質(zhì)æ¿€ç´ çš„ç”¨é‡æœ‰äººåˆå¹¶ä½¿ç”¨ç”²æ°¨è¶å‘¤é€²è¡ŒçŸæœŸ(3個月)åŠé•·æœŸ(2å¹´)的觀察,未見肯定療效。
(二)é (yù)åŽ
1.GCA復(fù)發(fÄ)以åŠæ²»ç™‚失敗的定義
(1)GCA復(fù)發(fÄ):GCA復(fù)發(fÄ)是指ESRç”±æ£å¸¸å‡è‡³≥40mm/hï¼ŒåŠ ä¸Šä»¥ä¸‹GCA的特點ä¸çš„至少1é …ï¼Œé€™äº›è¡¨ç¾(xià n)ç”±GCA引起而éžå…¶ä»–疾病所致。這些表ç¾(xià n)為:①發(fÄ)熱,T≥38℃至少1周;②出ç¾(xià n)PMR;â‘¢é ç—›ã€é 皮痛或觸痛;④失明;â‘¤ä¸‹é œæˆ–å£å‘¨ç–¼ç—›;⑥肢端間æ‡é‹å‹•éšœç¤™;â‘¦èˆ‡è¡€ç®¡ç‚Žä¸€è‡´çš„å‹•è„ˆé€ å½±ç•°å¸¸;⑧腦缺血或腦梗æ»;⑨其他è‰å¯¦ç‚ºGCA特點的表ç¾(xià n)。
(2)GCA治療失敗:出ç¾(xià n)2次ä¸åŒçš„復(fù)發(fÄ),或使用潑尼æ¾æ²»ç™‚期間出ç¾(xià n)復(fù)發(fÄ),且較上一有效劑é‡åŠ 大10mg治療ä»ä¸èƒ½æ”¹å–„。
2.é (yù)åŽ PMR一般為2年期的自é™æ€§ç–¾ç—…,較少發(fÄ)展為GCA。GCA的視力å—æ通常是ä¸å¯é€†ï¼Œå¹³å‡éœ€æ²»ç™‚2年,部分患者需治療5å¹´æˆ–æ›´å¤šã€‚æ—©æœŸå ±é“GCAåˆå¹¶PMRçš„è€å¹´æ‚£è€…ç—…æ»çŽ‡ç‚º1%~12%,近年來由于早期診斷和治療的改善,其病æ»çŽ‡å’ŒåŒå¹´é½¡çµ„常人無差異。
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