過敏性血管炎和肉芽腫病別名:變態(tài)反應(yīng)性肉芽腫病
(一)治療
糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑,特別是環(huán)磷酰胺的應(yīng)用使變應(yīng)性肉芽腫的預后有了很大的改善。變應(yīng)性肉芽腫開始時應(yīng)該用大劑量的糖皮質(zhì)激素治療:1.0mg/(kg·d) 潑尼松(強的松)或等量的甲潑尼龍(甲基強的松龍)。一般應(yīng)早晨頓服。對于重癥患者,特別是有重要臟器損傷或嚴重的多發(fā)性單神經(jīng)炎患者,目前主張開始時即用甲潑尼龍沖擊治療,治療的劑量常根據(jù)經(jīng)驗而定,常為15mg/(kg·d)靜脈滴注,連用3天。一般而言,變應(yīng)性肉芽腫對糖皮質(zhì)激素的反應(yīng)較好:過敏性癥狀及嗜酸性粒細胞增多可很快好轉(zhuǎn)。大多數(shù)患者的血管炎也可得到緩解。當病人的臨床癥狀得到明顯好轉(zhuǎn)和血沉降至正常后(通常在1個月以內(nèi)),潑尼松可開始減量。但通常糖皮質(zhì)激素很難完全撤除,因為哮喘一般需要低劑量的激素(10~15mg/d)維持治療。
環(huán)磷酰胺一般作為二線藥物使用。主要用于對糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)差者。一般采用低劑量(每天2mg/kg)的環(huán)磷酰胺口服,同時還應(yīng)加用糖皮質(zhì)激素治療,療程不應(yīng)超過1年。環(huán)磷酰胺也可用靜脈沖擊治療,一般劑量為每次800~1000mg,每月1次。環(huán)磷酰胺的主要副作用包括出血性膀胱炎、骨髓抑制、卵巢功能衰竭、誘發(fā)腫瘤及嚴重感染等。環(huán)磷酰胺的靜脈沖擊治療可能發(fā)生嚴重副作用的比例比口服少。但用環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑治療變應(yīng)性肉芽腫的臨床研究還很少見有報道,有待于進一步的探索。
(二)預后
變應(yīng)性肉芽腫的預后與病變的范圍及嚴重程度有關(guān)。Lhote F等分析了342例Churg-Strauss綜合征病例,發(fā)現(xiàn)下列5個因素(five-factors score,F(xiàn)FS)與疾病的預后有明顯的關(guān)系:①蛋白尿>1g/d;②腎功能不全[血清Cr>140μmol/L(1.58mg/dl)];③心肌病;④胃腸道受累;⑤中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累。當FFS=0時,5年死亡率為12%;當FFS=1時,5年死亡率為26%;當FFS≥2時,5年死亡率為46%。因此判定FFS有助于及時選擇適當?shù)闹委熂皩︻A后的判定。
經(jīng)治療后完全緩解的變應(yīng)性肉芽腫患者一般很少復發(fā),5年的生存率可達80%。Lanham等分析了引起Churg-Strauss綜合征死亡的原因,結(jié)果發(fā)現(xiàn)大約有一半(48%)的病人死于心功能衰竭或心肌梗死,其他引起死亡的原因有腎功能衰竭(18%)、腦出血(16%)、胃腸道穿孔或出血(8%)、哮喘危象(status asthmaticus)(8%)和呼吸衰竭(2%)。AG的治療需要采取綜合性措施,特別是在急性發(fā)作期更需要如此。急性發(fā)作期糖皮質(zhì)激素是AG的主要治療藥物之一,可迅速緩解病情??捎脻娔崴升埢蜱晁釟浠傻乃?~8mg/(kg·d),連用3天小劑量沖擊治療。也可用氫化可的松200~600mg或地塞米松20~40mg靜脈滴注。癥狀緩解和外周血嗜酸本相同,但本病除具有肌層動脈受累外,尚有不同程度的毛細血管前動脈、毛細血管和微靜脈損傷。毛細血管的病理特征為伴有灶性、節(jié)段性壞死的血管炎,這也是出現(xiàn)非血小板減少性紫癜的原因。在組織內(nèi)或較大的血管壁內(nèi)和血管外,可出現(xiàn)特征性肉芽腫反應(yīng)。肉芽腫分急性期和慢性期。急性期的組織病理學改變?yōu)椴∽兘M織內(nèi)出現(xiàn)嗜酸粒細胞浸潤,其數(shù)量可達70%~80%。隨著病情的緩解,嗜酸粒細胞逐漸減少,但并不完全消失。在亞急性期,損傷部位可以出現(xiàn)嗜酸滲出物、巨噬細胞和多核巨細胞,巨細胞為異型或郎漢斯型,同時還可出現(xiàn)漿細胞、淋巴細胞和中性粒細胞。慢性期可出現(xiàn)纖維蛋白樣壞死灶,其周圍類上皮細胞呈放射狀排列。肉芽腫的好發(fā)部位為肺臟,可出現(xiàn)50μm ~1mm或更大的肉芽腫灶,亦可融合成數(shù)厘米大的塊狀物,類似嗜酸粒細胞肺炎。其次要受累的部位為皮膚、胃腸道、脾、心血管和腎臟。
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