過敏性血管炎和肉芽腫病

(一)發(fā)病原因
本病的發(fā)病原因尚不十分清楚，粉塵顆粒、禽類抗原和自身抗原可能是觸發(fā)本病的主要原因。動物實驗和臨床研究均證明，CSS是由免疫發(fā)病機制所造成。免疫復(fù)合物介導(dǎo)的Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)、IgE介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)和致敏T細胞介導(dǎo)的Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)，均可能參與本病的病理過程。進入體內(nèi)的有機抗原能夠直接激活補體旁路途徑，從而使C3裂解為C3b和趨化因子C3a， C3a可誘導(dǎo)體內(nèi)的巨噬細胞釋放溶酶體酶。該類酶進一步裂解補體產(chǎn)生更多的具有趨化作用的補體產(chǎn)物C3a、C5a和C5、6、7，以及具有多種生物功能的C3b，C3b進一步補充本身消耗，并激活巨噬細胞，從而形成一種炎癥“放大反饋環(huán)”。這種機制可以解釋肺及系統(tǒng)性肉芽腫性血管炎的形成。動物實驗發(fā)現(xiàn)：巨噬細胞吞噬進入體內(nèi)的抗原物質(zhì)，使其本身釋放溶酶體酶，后者可促使裂解C3和其他補體成分，使之產(chǎn)生更多的趨化因子(C3a、C5a、C5、6、7)和C3b，補體激活旁路途徑中的B因子，與C3b相互作用，可進一步裂解補體C3同時致敏的B淋巴細胞也可成熟為漿細胞分泌抗體，使抗體增多。根據(jù)抗原性質(zhì)的不同，抗體的產(chǎn)生可為多克隆、多種類。當抗體在此與相應(yīng)的抗原相遇，即可結(jié)合成抗原抗體復(fù)合物而沉積于血管壁上。此種免疫復(fù)合物可被巨噬細胞吞噬并將其激活。同時，趨化因子(C3a、C5a、C5、6、7)和黏附分子的作用可使中性粒細胞向免疫復(fù)合物沉積的部位定向移動，聚集吞噬免疫復(fù)合物，釋放炎癥介質(zhì)和溶酶。激活的中性粒細胞和巨噬細胞可使炎癥“放大反饋環(huán)”得到進一步加強。大量的實驗資料證明，進入體內(nèi)的有機抗原能直接激活致敏的T淋巴細胞，CD4 或CD8 淋巴細胞在發(fā)病機制中起到重要作用，但在受損傷的部位也有CD22 B淋巴細胞的存在。被激活的T淋巴細胞如可分泌大量的淋巴因子如IL-1β、IL-6和TGF-β1島等參與炎癥過程，也可使巨噬細胞進一步活化。由于體內(nèi)抗原呈持續(xù)性存在，最終可通過巨噬細胞介導(dǎo)的成纖維細胞的調(diào)節(jié)作用而導(dǎo)致纖維化。活化的巨噬細胞是造成免疫病理損傷的關(guān)鍵因素，它在致病抗原和誘導(dǎo)免疫病理損傷之間起著一種功能橋梁的連接作用。近年來的臨床與組織病理學研究發(fā)現(xiàn)，病變血管損傷部位的免疫細胞種類取決于參與免疫病理損傷的反應(yīng)類型。即浸潤細胞主要為中性粒細胞時，損傷主要是由免疫復(fù)合物造成的。浸潤細胞主要為淋巴細胞時，損傷主要是由細胞免疫介導(dǎo)的。本病血管損傷處的內(nèi)皮下可見到中性粒細胞或其殘骸。充分說明本病的血管炎與免疫復(fù)合物密切相關(guān)。另外，在損傷部位可出現(xiàn)嗜酸粒細胞浸潤，從而說明IgE對介導(dǎo)Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)起重要致病作用。除上述進入體內(nèi)的有機抗原直接激活T淋巴細胞釋放的淋巴激活因子作用于巨噬細胞參與炎癥反應(yīng)之外，在血管損傷處尚可出現(xiàn)淋巴細胞浸潤，這說明Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)也參與組織損傷過程。局部器官組織限制性免疫機制與本病肺部嗜酸粒細胞浸潤有關(guān);從患者的支氣管沖洗液中獲得的免疫活性細胞對自身肺組織具有反應(yīng)性，而對其他自身組織無反應(yīng)性，這說明局部器官限制性免疫機制對本病肺浸潤起一定作用?，F(xiàn)將本病的致病機制總結(jié)于圖1。
(二)發(fā)病機制
變應(yīng)性肉芽腫的病理改變的基本特點是血管炎和血管外的壞死性肉芽腫，同時常伴有嗜酸性粒細胞浸潤(圖2)。血管炎可以是肉芽腫或非肉芽腫性的，動靜脈可同時受累。在受累組織中的小動脈和小靜脈一般均會出現(xiàn)壞死性炎癥改變。而血管外的肉芽腫形成和纖維素樣壞死約見于50%的病例中。典型的肉芽腫直徑約1cm或更大，常位于小動脈或靜脈的附近。上皮樣組織細胞環(huán)繞中央壞死區(qū)呈放射狀分布，而中央壞死區(qū)可見有大量的嗜酸性粒細胞。肉芽腫內(nèi)還可見有其他炎性細胞如多形核白細胞及淋巴細胞的浸潤，但數(shù)量較少。吞噬細胞和巨細胞在慢性損傷期較為常見。在疾病的早期嗜酸性粒細胞浸潤明顯，而在愈合階段嗜酸性粒細胞的浸潤明顯減少。壞死性血管炎、肉芽腫和嗜酸性粒細胞浸潤在同一活檢標本中很少同時見到。
在肺部，變應(yīng)性肉芽腫的病理表現(xiàn)主要為壞死性血管炎和嗜酸性粒細胞性肺炎樣改變。血管炎可累及動脈和靜脈。它以肉芽腫形成和血管壁的巨細胞浸潤為特征。在某些病例中，有時可見到透壁性的嗜酸性粒細胞和組織細胞的浸潤。血管外的小肉芽腫較為常見。
血管炎和肉芽腫改變還可見于心臟、胃腸道、肝、脾、淋巴結(jié)、腎臟及泌尿道等部中央壞死區(qū)可見有大量的嗜酸性粒細胞。肉芽腫內(nèi)還可見有其他炎性細胞如多形核白細胞及淋巴細胞的浸潤，但數(shù)量較少。吞噬細胞和巨細胞在慢性損傷期較為常見。在疾病的早期嗜酸性粒細胞浸潤明顯，而在愈合階段嗜酸性粒細胞的浸潤明顯減少。壞死性血管炎、肉芽腫和嗜酸性粒細胞浸潤在同一活檢標本中很少同時見到。
在肺部，變應(yīng)性肉芽腫的病理表現(xiàn)主要為壞死性血管炎和嗜酸性粒細胞性肺炎樣改變。血管炎可累及動脈和靜脈。它以肉芽腫形成和血管壁的巨細胞浸潤為特征。在某些病例中，有時可見到透壁性的嗜酸性粒細胞和組織細胞的浸潤。血管外的小肉芽腫較為常見。
血管炎和肉芽腫改變還可見于心臟、胃腸道、肝、脾、淋巴結(jié)、腎臟及泌尿道等部。