(一)治療
兒童糖尿病治療目的是：①消除糖尿病癥狀;②避免或減少酮癥酸中毒及低血糖產(chǎn)生;③維持兒童正常生長和性發(fā)育;④解除患兒心理障礙;⑤防止中晚期并發(fā)癥出現(xiàn)。
1.胰島素替代治療 兒童1型糖尿病終身需用胰島素治療。
(1)短效胰島素：新診斷者可先給0.5U/kg，如已用胰島素治療者，則每天給短效胰島素0.7U/kg，青春期1.0～1.5U/(kg·d)，每天劑量分3次，分別于三餐前30min皮下注射，必要時(shí)睡前加用1次低精蛋白胰島素(中效胰島素)。數(shù)天后可改用短效與低精蛋白胰島素(中效胰島素)混合應(yīng)用，其比例為1∶2或1∶3。一天注射2～3次為宜。
(2)治療方案：常用胰島素是早餐前注射短、低精蛋白胰島素(中效胰島素) (占總量的2/3)及晚餐前注射短效胰島素、低精蛋白胰島素(中效胰島素)(占總量的1/3)或?qū)⑼聿颓暗途鞍滓葝u素(中效胰島素)延至睡前注射。根據(jù)三餐前、睡前血糖濃度調(diào)整胰島素劑量。如不能用血糖檢測(cè)，測(cè)定每天分段尿糖替代，因尿糖測(cè)定往往不能檢測(cè)出低血糖，故有局限性。
(3)劑量的調(diào)整：酮癥酸中毒、感染，手術(shù)或情緒波動(dòng)劇烈者，常需加大原劑量的10%～15%;進(jìn)入糖尿病緩解期或“蜜月期”，胰島素劑量減少。治療期間維持餐前血糖水平4.4～6.7mmol/L(80～120mg/dl)，餐后血糖水平控制在8.4～10mmol/L(150～180mg/dl)?？刂艸bAlc<7%。
2.飲食治療 飲食治療具體要求：
(1)熱卡供給：每天總熱卡等于1000kcal (年齡-1)×70-100。
(2)飲食成分組成：蛋白質(zhì)提供熱卡占總熱卡15%～20%左右，以動(dòng)物蛋白為主;脂肪占30%左右，以不飽和脂肪酸為主;余下全部熱卡由碳水化合物供給。
(3)三餐分配：一般以少量多餐適宜，餐間可加2次點(diǎn)心，避免低血糖發(fā)作。多吃纖維素性食物，使糖的吸收緩慢而均勻，從而改善糖的代謝。
3.運(yùn)動(dòng)治療 運(yùn)動(dòng)是兒童正常生長和發(fā)育所必需的生活內(nèi)容，運(yùn)動(dòng)對(duì)于糖尿病兒童更有重要意義。運(yùn)動(dòng)使肌肉對(duì)胰島素的敏感性增加，而加速葡萄糖的利用，有利于血糖的控制。運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉所需能量主要是由脂肪酸代謝提供并動(dòng)員肌糖原的分解，運(yùn)動(dòng)時(shí)能量的消耗比安靜時(shí)增加數(shù)倍(7～40倍)。運(yùn)動(dòng)能促進(jìn)心血管的功能，改變血漿中脂蛋白的成分，有利于防止心血管疾病的發(fā)生。運(yùn)動(dòng)還可使精神飽滿，和促進(jìn)身體健康。但是，糖尿病兒童應(yīng)在血糖控制良好后(血糖<11.1mmol/L)才能開始運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)的種類和激烈的程度因年齡和能力及興趣不同。
經(jīng)常參加運(yùn)動(dòng)的糖尿病兒童的血糖控制比不參加運(yùn)動(dòng)的良好。經(jīng)研究證明身體好能參加競(jìng)爭(zhēng)性運(yùn)動(dòng)比賽的糖尿病學(xué)生在10～30年后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率均較低?；加幸暰W(wǎng)膜病變時(shí)應(yīng)避免頭部的劇烈運(yùn)動(dòng)。腿部感覺功能減低時(shí)應(yīng)注意防止碰傷，以徒步運(yùn)動(dòng)為好。
4.運(yùn)動(dòng)時(shí)飲食和胰島素的調(diào)節(jié) 糖尿病病人運(yùn)動(dòng)時(shí)必須做好飲食和胰島素的調(diào)節(jié)。運(yùn)動(dòng)前減少胰島素的用量或加餐，并準(zhǔn)備好食品以備出現(xiàn)低血糖時(shí)食用。在運(yùn)動(dòng)前還可改變胰島素注射的部位，運(yùn)動(dòng)時(shí)的肢體血流加速胰島素吸收增快，可將胰島素注射部位改為腹部。運(yùn)動(dòng)時(shí)還應(yīng)保證體內(nèi)有足量的胰島素供給需要，防止運(yùn)動(dòng)時(shí)因胰島素不足、脂肪分解增加，產(chǎn)生酮體。
糖尿病兒童如能做到每天定時(shí)定量的運(yùn)動(dòng)，便于血糖的控制和胰島素的調(diào)節(jié)。
5.糖尿病的監(jiān)測(cè)
(1)血糖：每天測(cè)血糖應(yīng)成為糖尿病兒童治療常規(guī)的一部分。用血糖儀每天測(cè)2～4次血糖，測(cè)餐前和餐后2h及睡前的血糖，三餐可以輪換測(cè)，血糖是調(diào)節(jié)胰島素用量的根據(jù)。血糖應(yīng)控制在餐前4.4～6.7mmol/L(80～120mg/ml)，餐后血糖<8.3～10mmol/L(150～180mg/ml)。每天血糖平均應(yīng)<8.3mmol/L(150mg/ml)為理想，可使微血管并發(fā)癥的發(fā)生可以明顯減少。
2)糖化血紅蛋白的測(cè)定：糖化血紅蛋白(HbAIc)的測(cè)定非常重要。HbAIc是血中葡萄糖與血紅蛋白非酶性結(jié)合產(chǎn)生的，它可以反應(yīng)紅細(xì)胞半壽期即60天內(nèi)的血糖平均水平。正常人為<6.0%，未治療的糖尿病病人HbAIc 常大于正常的2倍以上。糖尿病病人血糖控制水平平均<8.3mmol/L時(shí)：HbAIc <7.6%為良好的控制水平。7.6%～9%為較差，若HbAIc>9%時(shí)發(fā)生微血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)增加。糖化血紅蛋白在體內(nèi)還可進(jìn)一步的代謝，最后生成糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)是發(fā)生血管并發(fā)癥的因素之一。1型糖尿病的控制水平見表2。
(3)尿微量白蛋白排泄率的測(cè)定：用放射免疫方法測(cè)尿中尿微量白蛋白排泄率(UAE)，常規(guī)的測(cè)尿蛋白的方法為陰性。正常人UAE<20μg/min(<30mg/24h)，糖尿病病人應(yīng)每年測(cè)1～2次UAE。留夜間8～12h或24h的尿，測(cè)微量白蛋白，計(jì)算每分鐘的UAE。若UAE>20μg<200μg/min時(shí)應(yīng)在半年內(nèi)重復(fù)測(cè)3次，均在此范圍，可以考慮為早期糖尿病腎，應(yīng)加強(qiáng)血糖控制，UAE可以減少或轉(zhuǎn)為陰性。若持續(xù)UAE>200μg/min，則尿蛋白排出量可>0.5g/d，為臨床糖尿病腎病。除加強(qiáng)糖尿病的控制外，飲食應(yīng)減少食物中的蛋白質(zhì)量(<1g/kg)，同時(shí)嚴(yán)密觀察血壓，發(fā)生高血壓時(shí)應(yīng)積極治療，使血壓控制在正常范圍內(nèi)。
(4)每年應(yīng)測(cè)血脂包括總膽固醇，三酰甘油，低密度脂蛋白和高密度脂蛋白。每年檢查眼底一次。
6.心理治療和教育 兒童患糖尿病后父母和病兒在心理上均會(huì)發(fā)生許多不適應(yīng)，家庭生活也會(huì)受到較大打擊，在生活中和心理上均會(huì)產(chǎn)生許多問題。因此，醫(yī)生應(yīng)對(duì)病人和其家長進(jìn)行安慰，并向家長和病人進(jìn)行有關(guān)糖尿病知識(shí)的教育。講明糖尿病是可以治療的疾病，并將治療方法教給病人及其家長。病人對(duì)糖尿病了解的知識(shí)越多，對(duì)糖尿病的治療越容易掌握，病情的控制也較易達(dá)到比較好的程度。從病人診斷糖尿病開始即應(yīng)向病人和家長初步講解糖尿病的具體治療方法，使病人和家長得到初步的安心。在以后治療過程中不斷進(jìn)行強(qiáng)化教育。
組織糖尿病兒童夏令營是對(duì)病兒進(jìn)行強(qiáng)化教育和強(qiáng)化治療很好的方法。在夏令營中許多同樣患糖尿病的兒童相聚，可使他們消除孤獨(dú)感。病人之間可以互相交流經(jīng)驗(yàn)，老病人向新病人介紹他們的經(jīng)歷，看到年長的病兒健康的成長，能增加新病人的自信心。醫(yī)務(wù)人員在夏令營中和病人日夜相處，對(duì)他們無微不至的關(guān)懷，增加病人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任和感情，更易接受醫(yī)生的安排。病人經(jīng)過夏令營后糖尿病的控制都能好轉(zhuǎn)，出營后多數(shù)仍能繼續(xù)維持良好的控制。
總之，兒童時(shí)期患糖尿病，特別是患1型糖尿病，長期治療是個(gè)很復(fù)雜的問題。必須要由經(jīng)過一定專門訓(xùn)練的醫(yī)生和護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行長期地?zé)崆榧?xì)致地教育、關(guān)心和指導(dǎo)，使病人和家長真正掌握糖尿病治療的知識(shí)和技能，糖尿病才能得到良好的控制，使病兒在治療過程中健康成長。
7.急性并發(fā)癥診斷和處理
(1)糖尿病酮癥酸中毒：兒童1型糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒非常多見，是糖尿病急性并發(fā)癥及早期死亡的主要原因之一。酮癥酸中毒產(chǎn)生常因繼發(fā)感染、胰島素劑量不足或突然無故停藥和飲食失調(diào)引起。臨床表現(xiàn)有煩渴、多尿、脫水、腹痛、肌肉疼痛和精神萎靡，嚴(yán)重者可有Kussmaul呼吸和特殊的酮味，手足花紋，血壓下降，意識(shí)不清或昏迷。血糖>16.7mmol/L，尿糖強(qiáng)陽性，尿酮體陽性，血pH<7.3，HCO3-<15mmol/L。
①糾正糖代謝紊亂: 治療除針對(duì)誘發(fā)病因治療外，分二路方案同時(shí)進(jìn)行,一路胰島素小劑量靜脈點(diǎn)滴以糾正糖代謝紊亂。
方法：將胰島素(RI)25U置于0.9%生理鹽水250ml中，以每小時(shí)1ml/kg滴注(即相當(dāng)于每小時(shí)RI 0.1U/kg)。血糖將以每小時(shí)3.3～3.5mmol/L，速度下降，當(dāng)血糖下降至13.8mmol/L時(shí)，靜脈胰島素點(diǎn)滴速度減半，以進(jìn)一步糾正酸中毒，一般酮體消失較緩慢。當(dāng)血糖下降到11.1mmol/L時(shí)，停止靜滴胰島素，停止靜滴前30min，立即皮下注射RI，每次劑量0.25U/kg。以后按一般糖尿病常規(guī)治療。 ②糾正水電解質(zhì)紊亂：另一路靜脈補(bǔ)充液體和糾正電解質(zhì)紊亂。糖尿病血漿呈高滲狀態(tài)，故在開始時(shí)補(bǔ)充生理鹽水以維持血容量。方法：
A.補(bǔ)液：首先以0.9%生理鹽水20ml/kg于1h輸入擴(kuò)充血容量，然后按中度脫水100ml/kg補(bǔ)充累積損失量，在8h內(nèi)補(bǔ)完總液體量的1/2，其余生理需要量按1/3～1/4張?jiān)诤?6h補(bǔ)給。
B.補(bǔ)鉀：一般在開始靜滴胰島素1～2h后或病人排尿后給予鉀鹽，劑量每天為3～6mEq/kg，最好補(bǔ)充磷酸鉀以避免高氯血癥和加重酸中毒。目前強(qiáng)調(diào)病人進(jìn)食仍需服用鉀鹽。
C.補(bǔ)充堿劑: 糖尿病酸中毒時(shí)，只有當(dāng)pH<7.1時(shí)補(bǔ)充堿劑，因HCO3-不易透過血腦屏障，腦脊液的酸中毒糾正較慢，當(dāng)血液中酸中毒迅速被糾正，呼吸減慢，血中CO2濃度升高，而CO2比較容易透過血腦屏障，使腦內(nèi)pH反而下降，可引起中樞酸中毒。計(jì)算所需NaHCO3?量(mmol/L)=15-測(cè)得HCO3-mmol/L×0.6×體重(kg)。先用半量，用1.4%NaHCO3。
(2)低血糖：由于胰島素用量過多、胰島素使用后未按時(shí)進(jìn)食所致。易發(fā)生低血糖者也可能與反調(diào)節(jié)激素分泌障礙有關(guān)。患者可出現(xiàn)輕度至重度低血糖癥狀，如饑餓感、面色蒼白、出汗、頭暈、腹部不適，甚至驚厥、昏迷等。輕者經(jīng)喂給甜點(diǎn)、糖水即可緩解;重者可靜脈注射高滲葡萄糖或注射胰高糖素0.5～1mg。Somogyi現(xiàn)象：低血糖時(shí)反調(diào)節(jié)激素分泌增加，使血糖增高，此低血糖后高血糖反應(yīng)多發(fā)生在凌晨3∶00左右。因此，對(duì)于早餐前血糖異常增高時(shí)，需排除夜間低血糖引起高血糖反應(yīng)，如出現(xiàn)此現(xiàn)象，應(yīng)減少晚餐前的低精蛋白胰島素(中效胰島素)劑量。
(二)預(yù)后
糖尿病的預(yù)后取決于血糖控制良好與否。血糖水平長期高于治療的理想范圍者易發(fā)生各種慢性并發(fā)癥，微血管病變是兒童時(shí)期糖尿病患兒成年后發(fā)展成嚴(yán)重并發(fā)癥的主要原因。最常見是視網(wǎng)膜病和糖尿病腎病。對(duì)糖尿病病程超過5年或青春期發(fā)病病程超過2年均需做神經(jīng)系統(tǒng)檢查、尿微量蛋白測(cè)定及眼底檢查，以早期發(fā)現(xiàn)糖尿病微血管并發(fā)癥。治療期間也可發(fā)生各種中期并發(fā)癥，如脂肪萎縮和脂肪肥大，與胰島素制劑純度有關(guān);骨骼和關(guān)節(jié)異常，可有骨質(zhì)疏松;生長障礙和矮小。