(一)治療
1.化療 近25年兒童AML 5年以上的CCR由10%增至40%。這個(gè)進(jìn)步由于許多有效誘導(dǎo)緩解方案的應(yīng)用：較好的策略預(yù)防復(fù)發(fā);支持治療的改進(jìn)提高強(qiáng)化療及大劑量的安全性和可行性。
(1)誘導(dǎo)緩解治療：化療成功的前提是設(shè)計(jì)一個(gè)快速殺傷白血病細(xì)胞方案。 ①常用的藥物：柔紅霉素(DNR)、伊達(dá)比星(去甲氧柔紅霉素)、阿柔比星(阿克拉霉素)、米托蒽醌(Mito)、鬼臼類(依托泊苷和替尼泊苷)、阿霉素(多柔比星)、高三尖杉脂堿、安吖定(AMSA，胺苯吖啶)、硫鳥嘌呤(6-TG)等。 ②誘導(dǎo)緩解方案： A.DA或DAE方案：柔紅霉素(DNR) 40mg/(m2·d)，靜注，第1～3天，阿糖胞苷(Ara-C) 100～150mg/(m2·d)。靜脈注射或肌注，每12小時(shí)1次，第1～7天，這就是“DA”方案，若在療程第3～5天加VP16 150mg/(m2·d)靜點(diǎn)。即為“DAE”。 B.HA方案：即高三尖杉脂堿4～6mg/(m2·d)，靜注，第1～7天;阿糖胞苷(Ara-C)用法同上。 C.DAT或HAT方案：硫鳥嘌呤(6-TG)75mg/(m2·d)，口服，第1～7天;其余同DA(或HA)方案。 D.IA方案：伊達(dá)比星(IDR，去甲氧柔紅霉素)10～12mg/(m2·d)，靜注，第1～3天，阿糖胞苷(Ara-C)用法同上。一般首選DA方案，多數(shù)病人用一個(gè)療程即可獲得緩解，DA方案被認(rèn)為AML誘導(dǎo)緩解的經(jīng)典方案。有研究表明是否加用硫鳥嘌呤(6-TG)或依托泊苷(VP-16)并不能提高無病存活率。1/3病人需2個(gè)療程達(dá)到CR。M4、M5可首選DAE方案?；煹?0～14天骨髓穿刺。如原始 早幼細(xì)胞≥20%，骨髓增生活躍，即可開始第2個(gè)療程。兩個(gè)療程間隔2～3周。若應(yīng)用兩個(gè)療程后原始 早幼細(xì)胞仍>20%，則應(yīng)更換其他方案。 ③M3的誘導(dǎo)分化治療：誘導(dǎo)分化治療是指應(yīng)用能夠促進(jìn)白血病細(xì)胞分化成熟或能夠調(diào)節(jié)白血病細(xì)胞表型以增強(qiáng)其對(duì)藥物敏感性的誘導(dǎo)分化劑。目前應(yīng)用最有效的是用維A酸(全反式維甲酸)ATRA治療急性早幼粒細(xì)胞白血病(M3型)，用法為20～40mg/(m2·d)，口服，目前贊成在用ATRA誘導(dǎo)分化治療第5天后加用DA。CR率可達(dá)到75%左右。M3早期易發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)。用RATA的同時(shí)加用冰凍血漿、輸血小板可預(yù)防出血。進(jìn)行以上誘導(dǎo)緩解治療后，若有HLA相合的同胞兄妹供體，則作同種異基因造血干細(xì)胞移植。若無HLA相合的供體，則接受下一階段鞏固治療。
(2)鞏固治療：目前認(rèn)為早期強(qiáng)化，采用大劑量阿糖胞苷(Ara-C)，可減少后期復(fù)發(fā)。研究表明在誘導(dǎo)治療后第10天即用大劑量阿糖胞苷(HD-Ara-C)優(yōu)于14～21天，能提高無病生存率。方法大劑量阿糖胞苷(HD-Ara-C)2g/m2，每12小時(shí)1次，靜脈注射，6次?；蚵?lián)合蒽環(huán)類、安吖定(胺苯吖啶)、米托蒽醌、鬼臼毒等藥物進(jìn)行強(qiáng)烈序貫治療，或與有效的誘導(dǎo)方案交替應(yīng)用，每個(gè)療程4周，共6個(gè)療程(即半年)。即可停藥。但有作者主張需繼續(xù)維持治療。方法如下： ①柔紅霉素30mg/(m2·d)，靜脈滴注第1～2天;HD-Ara-c 2g/(m2·d)靜脈3h內(nèi)滴完，每12小時(shí)1次，用6～8次為1個(gè)療程，休2～3周，待血象回升白細(xì)胞>3×109/L，則再連用2個(gè)療程，以后每3個(gè)月1個(gè)療程用2個(gè)療程，然后每6個(gè)月1個(gè)療程用2個(gè)療程，即可停藥。 ②VP16 160mg/(m2·d)，靜脈滴注，第1～2天，大劑量阿糖胞苷(HD-Ara-C) 2g/(m2·d)，靜脈3h內(nèi)滴完，連用3個(gè)療程，每療程間休2～3周，然后每3個(gè)月1個(gè)療程用2個(gè)療程，每6個(gè)月1個(gè)療程用2個(gè)療程。即可考慮停藥。用大劑量阿糖胞苷(HD-Ara-C)后，長(zhǎng)期無病存活率可提高到40%～45%，值得推薦應(yīng)用。
(3)維持治療：有些作者主張鞏固治療后仍需維持治療，COAP、HA、DA、TA中的3個(gè)方案，定期序貫治療。第1年每2個(gè)月1個(gè)療程，第2年每3個(gè)月1個(gè)療程。至2～2年半停藥?；蛴渺柟讨委煼桨妇S持1～2年。另一些人認(rèn)為TA方案維持治療未能增加長(zhǎng)期無病存活率。
(4)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNS)預(yù)防：沒有CNS預(yù)防20%的AML將發(fā)生CNSL，大多數(shù)預(yù)防方法采用鞘注方法，CNSL發(fā)生率降至5%。沒有資料表明放療預(yù)防CNSL的效果優(yōu)于鞘注。
(5)難治與復(fù)發(fā)病例的治療：盡管AML的化療方案近年來有較大進(jìn)展，但復(fù)發(fā)率仍很高，長(zhǎng)期無病生存率僅40%左右，多數(shù)病人最終死于耐藥白血病。耐藥白血病產(chǎn)生的原因可能為：①原發(fā)耐藥，即原來在體內(nèi)的耐藥細(xì)胞亞群因敏感細(xì)胞選擇性殺傷而涌現(xiàn)。②繼發(fā)耐藥，即由于藥物治療誘導(dǎo)細(xì)胞特性改變，導(dǎo)致耐藥性的產(chǎn)生。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，白血病復(fù)發(fā)主要是由原發(fā)性耐藥的白血病細(xì)胞亞群所引起。治療方案較多，但治療原則是：①應(yīng)用與常用藥物作用機(jī)制不同的新抗白血病藥物。如米托蒽醌、阿扎胞苷(5-氮雜胞苷)、伊達(dá)比星(去甲氧柔紅霉素)、氟達(dá)拉濱(fludrabin)、二氯去氧腺嘌呤核苷(2-CDA)等。②加大Am-C劑量。40%AML對(duì)標(biāo)準(zhǔn)劑量阿糖胞苷(Ara-C)無效者用大劑量阿糖胞苷(HD-Ara-C)仍可獲CR。③應(yīng)用無交叉耐藥的現(xiàn)有藥物的新組合方案。對(duì)于停藥復(fù)發(fā)者仍可采用原治療方案。復(fù)發(fā)后治療是否成功取決于CR1時(shí)間，1年內(nèi)復(fù)發(fā)CP2 30%～40%;1年后復(fù)發(fā)CP2 60%～70%。CR2時(shí)進(jìn)行異基因或自體骨髓移植30%～50%可獲得5年無病生存。
(6)德國(guó)BFM-83方案： ①誘導(dǎo)緩解治療：ADE方案：阿糖胞苷(Ara-C) 100mg/(m2·d)持續(xù)靜滴第1～2天;以后阿糖胞苷(Ara-C) 30min靜滴，每12小時(shí)1次，第3～8天。柔紅霉素(DNR) 60mg/m2，30min靜滴第3～5天。依托泊苷(VP-16) 150mg/m2，60min靜滴第6～8天。 ②鞏固治療：潑尼松(Pred) 40mg/(m2·d)口服第1～28天，28天后每3天減量一次，即原量的1/2、1/4、1/8…。硫鳥嘌呤(6-TG) 60mg/(m2·d)口服56天;VCR 1.5mg/m2靜推每周4次;多柔比星(ADR) 30mg/m2靜點(diǎn)每周4次;阿糖胞苷(Ara-C) 75mg/m2靜點(diǎn)每周第2～5天用4天，共32劑;環(huán)磷酰胺(CTX)75mg/m2靜點(diǎn)第29天、第57天。鞘注阿糖胞苷(Ara-C)：(4次)<1歲20mg;1～2歲26mg;2～3歲34mg;>3歲40mg。顱腦放療：<1歲12Gy;1～2歲15Gy;≥2歲18Gy。 ③維持治療：在鞏固治療結(jié)束后兩周開始用維持治療2年：巰嘌呤(6-MP)40mg/(m2·d)口服;阿糖胞苷(Ara-C) 40mg/(m2·d)皮下注射每4周用4天;多柔比星(ADR)25mg/m2靜注，每8周1次。 BFM-83研究6年的EFS達(dá)47%;北京兒童醫(yī)院在1993年10月～1998年10月有24例急性粒細(xì)胞白血病兒童采用改良的BFM-83方案，收到同樣明顯效果。
2.支持治療 支持治療的改進(jìn)使大劑量化療得以實(shí)施，使患兒安全度過骨髓抑制及感染關(guān)。
(1)隨著白血病細(xì)胞死亡(腫瘤溶解綜合征)往往伴高尿酸血癥，高鉀、高磷和低鈣。因此應(yīng)立即采用有效措施預(yù)防白血病增高而導(dǎo)致腦、肺或其他器官的栓塞。治療方法：口服羥基脲及白細(xì)胞透析術(shù)能有效減少AML病人幼稚細(xì)胞數(shù)。
(2)在誘導(dǎo)緩解治療及鞏固治療后非格司亭(G-CSF)或莫拉司亭(GM-CSF)可縮短骨髓抑制期減少感染，保證強(qiáng)化療的順利實(shí)施。
(3)需用血制品時(shí)用少白細(xì)胞的成分紅細(xì)胞或照射血減少同種免疫反應(yīng)，有利于BMT。血小板<10×109/L時(shí)輸少量白細(xì)胞成分血小板。
(4)開始化療10～14天時(shí)約10%兒童AML發(fā)生“回盲綜合征”，需禁食，應(yīng)用以抗G-菌為主的廣譜抗生素。
3.骨髓移植 AML復(fù)發(fā)率高，因此大多數(shù)人主張如有條件應(yīng)在第1次緩解(CR1)后進(jìn)行骨髓移植。此時(shí)BMT治愈率高，復(fù)發(fā)率低;由于身體狀況尚可，耐受性強(qiáng)，死于并發(fā)癥者較少，BMT以異基因骨髓移植(allogeneic BMT，BMT)效果最好。CR1進(jìn)行allo-BMT，其5年無病生存率可達(dá)55%～75%，第2次緩解(CR2)后進(jìn)行BMT，5年無病生存率可達(dá)30%左右。但allo-BMT受HLA配型的限制，難以尋找合適的供髓者。尤其在我國(guó)難以開展。自體骨髓移植(autologous BMT，auto-BMT)用于沒有HLA配型供髓者的患兒，采集緩解期患兒的骨髓，進(jìn)行體外凈化處理，低溫保存，再對(duì)患兒進(jìn)行預(yù)處理，盡可能殺傷體內(nèi)MRD，然后將采集的骨髓輸注給患兒本人。Auto-BMT的復(fù)發(fā)率較高。參見骨髓移植。
(二)預(yù)后
AML預(yù)后較ALL差。一般認(rèn)為診斷時(shí)白細(xì)胞>100×109/L，染色體核型-7，M4與M5伴高白細(xì)胞，年齡<1歲，合并CNSL繼發(fā)于MDS預(yù)后差。ML或M2有奧氏小體、M3和M4EO、inv16、t(8;21)、t(15：17)預(yù)后好。有研究表明混合型白血病及AML伴淋巴系免疫表達(dá)不影響預(yù)后。1%～2%AML在診斷后數(shù)天至1周死亡，死亡原因多為顱內(nèi)出血、高白細(xì)胞引起的腦栓塞?？偨Y(jié)文獻(xiàn)報(bào)道的原發(fā)性AML非隨機(jī)性染色體異常治療療效及生存期見表13;AML一些常見的染色體異常及其臨床。