小兒腦水腫與顱內(nèi)高壓綜合征別名:兒童腦水腫與顱內(nèi)高壓綜合癥
(一)治療
治療小兒顱高壓應(yīng)采取綜合性措施,必須嚴(yán)密守護,密切觀察病情變化,在積極治療原發(fā)病的同時,及時而合理地控制腦水腫,以預(yù)防腦疝形成。因小兒顱高壓最常見的原因為腦水腫,故主要針對腦水腫進行治療。
1.一般治療與護理 患兒須安靜臥床休息,必要時可使用鎮(zhèn)靜劑,避免躁動、咳嗽及痰堵以防顱壓突然增高。臥床時頭肩抬高20°~30°,以利于顱內(nèi)血液回流;當(dāng)有腦疝前驅(qū)癥狀時,則以平臥位為宜;也有人認為患兒側(cè)臥位可避免呼吸道梗阻。做檢查或治療時不可使患兒猛力轉(zhuǎn)頭、翻身或按壓其腹部及肝臟。同時,積極糾正缺氧、高碳酸血癥、電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒。還應(yīng)使患兒保持正常血壓與體溫。對昏迷患兒應(yīng)注意眼、耳、口、鼻及皮膚護理,防止暴露性角膜炎、中耳炎、口腔炎、吸入性肺炎及褥瘡。國外主張插管病人大吸痰時,為避免刺激性咳嗽導(dǎo)致顱壓增高,可加用短效麻醉劑,如硫噴妥鈉每次5mg/kg,也可用嗎啡。
2.病因治療 祛除病因,制止病變發(fā)展是治療本病的根本措施。如抗感染,糾正休克與缺氧,改善通氣狀況,防治二氧化碳潴留,清除顱內(nèi)占位性病變等。
3.藥物治療 治療小兒急性腦水腫的一線藥物目前公認為甘露醇、地塞米松和呋塞米(速尿)。
(1)高滲脫水劑:
①甘露醇:20%甘露醇溶液分子量182,其滲透壓為正常血漿的3.66倍。性質(zhì)穩(wěn)定,基本上不進入細胞內(nèi),無明顯“反跳”作用,不參與機體的代謝,絕大部分保持原有結(jié)構(gòu)從尿中排出,不被腎小管回吸收,故有滲透利尿作用。甘露醇尚有擴張腎血管、增加腎血流、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌的作用。一般用量為每次0.5~1.0/kg,4~8小時1次,靜脈注射后10min即可發(fā)揮明顯的脫水作用,30min達高峰,作用維持3~6h,可降低顱內(nèi)壓40%~60%。嚴(yán)重的顱高壓或腦疝時,每次劑量1.5~2.0g/kg,2~4小時 1次。甘露醇無明確禁忌證,但心功能減退的患兒應(yīng)慎用,因用藥后血容量突然增加,有引發(fā)心力衰竭的可能。久用或劑量過大可導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂。當(dāng)滲透壓過高時,毛細血管內(nèi)皮細胞間的緊密連接處可發(fā)生滲透性崩潰而造成血管源性腦水腫,并損害腎臟功能,故血漿滲透濃度如超過340mmol/L,應(yīng)改用甘油。有明顯的活動性顱內(nèi)出血時,最好不用,以免因顱內(nèi)壓急劇下降而加重出血。
②25%或50%山梨醇溶液:山梨醇是甘露醇的同分異構(gòu)體,作用原理和用量與甘露醇相似,價格較低廉。因其一部分在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為果糖作為能源被消耗而失去高滲脫水作用,故使用與甘露醇同量的山梨醇時,其降低顱內(nèi)壓的效果較差,現(xiàn)已很少應(yīng)用,多用于預(yù)防反跳。用量為2~3g/kg,4~6小時1次。
③10%甘油溶液:分子量92,其分布和消除速率較甘露醇快,分布容積與甘露醇相似。實驗與臨床研究證實甘油降顱壓的即刻作用較甘露醇快且短,但無近期和遠期的顱內(nèi)壓反跳現(xiàn)象。甘油靜脈注射有發(fā)生溶血或急性腎功能衰竭的可能,故臨床應(yīng)用不如甘露醇廣泛??诜视徒碉B壓速度與靜脈注射甘露醇大致相同,而作用持續(xù)時間為甘露醇的2倍。故有人主張靜脈注射甘露醇與口服甘油聯(lián)合治療重癥顱高壓,發(fā)?a href="http://jbk.39.net/keshi/pifu/pifubing/490b3.html" target="_blank" class=blue>癰髯砸懷ひ歡痰撓攀?,可提高疗效并架O焊事洞嫉姆刺?。用琳n看?.5~1.0g/kg,每4小時靜脈注射1次,用藥后15~30min開始利尿,30min時作用最強,維持作用約24h。顱高壓控制后,可改用相同劑量口服(服后60~80min利尿作用最強)。
④其他高滲液:3%氯化鈉溶液作用短暫,易導(dǎo)致水鈉潴留與反跳,僅用于低鈉血癥和水中毒。高血糖可加重酸中毒與腦水腫,故目前不主張用50%葡萄糖降顱壓。
⑤注意:應(yīng)用高滲脫水劑時,每次靜脈注射時間為15~30min,否則不能形成血內(nèi)高滲狀態(tài),達不到脫水目的。心肌炎及心力衰竭患兒,使用脫水劑應(yīng)慎重,必須用時,一般先給利尿劑,待尿量增加、血容量適當(dāng)減少后再用,且給藥速度應(yīng)緩慢,于30~60min靜脈滴入為宜。嬰幼兒心腎代償功能差,劑量宜偏小,注射速度應(yīng)稍減慢,新生兒可在60~90min內(nèi)給予。用藥間隔根據(jù)顱高壓的輕重和進展速度而定,療程不可太長,以免引起水電解質(zhì)平衡紊亂,也不可驟然停用,一般經(jīng)過減量和延長用藥間隔而漸停藥。
(2)利尿藥:
①呋塞米(速尿)和依他尼酸(利尿酸鈉):為高效利尿藥,通過利尿,使全身脫水,達到間接使腦組織脫水的目的;同時有減輕心臟負荷,抑制腦脊液生成的作用,與甘露醇合用可增加療效,并減少各自的用量。有研究發(fā)現(xiàn)呋塞米和甘露醇聯(lián)合應(yīng)用時,可使甘露醇的平均有效時間由(141.7±12.1)min增至(204.4±12.8)min,降顱壓幅度由37.5%增至48%。兩藥合用療效增強的機制尚不清楚,推測可能與呋塞米抑制Na 向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移;減少腦脊液的生成有關(guān),此作用多發(fā)生在用藥1h后,從而延長了甘露醇的作用時間,配伍應(yīng)用的順序是先用甘露醇后用呋塞米。但對心功能不全者,則以先用呋塞米后用甘露醇為宜。靜脈注射每次0.5~1.0mg/kg(用20ml的液體稀釋),15~25min后開始利尿,2h作用最強,持續(xù)6~8h。
呋塞米(速尿)和人血白蛋白合用也有較好的降顱壓效果,因人血白蛋白可提高血漿膠體滲透壓,吸收組織液進入血管內(nèi),糾正呋塞米(速尿)導(dǎo)致的血容量不足,形成了正常血容量脫水。人血白蛋白每次用量為0.4/kg,1~2次/d靜脈注射。
②乙酰唑胺(醋氮酰胺):通過抑制脈絡(luò)叢碳酸酐酶的作用,可減少50%的腦脊液生成,還有利尿作用,但用藥后24~48h才開始生效。
在應(yīng)用高滲脫水劑和(或)利尿藥時,患兒的尿量大增,加上原發(fā)疾病與顱內(nèi)高壓征所導(dǎo)致的發(fā)熱、嘔吐、饑餓和腹瀉引起的液體丟失和消耗,千篇一律地限制液體入量是不合理的,要根據(jù)具體情況適當(dāng)?shù)匮a充液體和電解質(zhì),以使患兒保持輕度脫水狀態(tài)為宜。要注意防止水分、電解質(zhì)平衡紊亂、使血壓穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)。對有腦疝、呼吸衰竭、心或腎功能不全或年齡幼小的患兒,應(yīng)“快脫慢補”;并發(fā)休克、血壓下降、或有明顯脫水征者應(yīng)“快補慢脫”;對兼有明顯顱內(nèi)高壓癥及休克者應(yīng)“快補快脫”或“穩(wěn)補穩(wěn)脫”。
(3)腎上腺皮質(zhì)激素:
①作用機制:有降低顱內(nèi)壓的作用,對血管源性腦水腫療效較好,其降顱壓的確切機制尚不十分肯定,可能的作用機制是:
A.非特異的細胞膜穩(wěn)定作用,可改善血腦屏障功能,降低毛細血管通透性,減輕血管源性腦水腫。
B.穩(wěn)定細胞膜對陽離子的主動運轉(zhuǎn),重建細胞內(nèi)外鉀和鈉離子的正常分布,加速鈉離子從腦脊液中排出,減輕細胞性腦水腫。
C.減少腦脊液的生成。
D.增加腎血流量和腎小管濾過率,并使醛固酮和抗利尿激素的分泌減少,有利尿作用。
E.抗氧化,消除自由基。
F.非特異的抗炎和抗毒作用,減輕組織水腫,提高機體的應(yīng)激能力,對腦水腫的消散有利。
②選藥及方法:激素的降顱壓作用發(fā)生較慢,但持續(xù)時間較長。一般用藥5~8h后起效,12~24h作用明顯,4~5天后作用最強,6~9天作用才消失。
A.地塞米松:地塞米松的抗炎作用較強,水鈉潴留作用甚微,故可首選。開始用沖擊大劑量,每次0.5~1mg/kg,靜脈注射,每4小時1次,共2~3次,以快速制止炎癥的發(fā)展,繼之減量至每次0.1~0.5 mg,/kg,3~4次/d,根據(jù)病情應(yīng)用2~7天。
B.氫化可的松:為酒精制劑,因可影響腦血流,臨床已漸少用。
C.甲潑尼龍(甲基強的松龍):目前國內(nèi)外已有應(yīng)用大劑量甲潑尼龍(甲基強的松龍)治療急性外傷性腦水腫取得理想療效的報道,并認為甲潑尼龍(甲基強的松龍)更易穿透血腦屏障和細胞膜,起效快,療效明顯優(yōu)于地塞米松,甲潑尼龍(甲基強的松龍)可能還有防止神經(jīng)絲變性、突觸體膜水解等直接神經(jīng)保護作用。
③注意:當(dāng)原發(fā)感染的病原不明或不易控制時,要慎用激素。用藥時間較長時要逐漸減量停用。
(4)巴比妥類藥物:可減少腦血流,降低腦有氧和無氧代謝率。以戊巴比妥鈉和硫噴妥鈉較常用。有學(xué)者證實輸入硫噴妥鈉4~6mg/(kg·h)后,顱內(nèi)壓下降值與硫噴妥鈉輸入速度呈線性負相關(guān),即輸入速度越快,顱內(nèi)壓下降越明顯。另有研究表明應(yīng)用戊巴比妥鈉可使76%經(jīng)甘露醇治療無效的顱高壓患者顱壓降低,并與過度通氣有疊加效應(yīng)。但也有人對巴比妥鹽的療效持謹慎態(tài)度。硫噴妥鈉首劑為15mg/kg,之后以4~6mg/(kg·h)的速度靜脈滴注,血藥濃度不宜超過5mg/L。戊巴比妥鈉首劑為3~6mg/kg,以后2~3.5mg/(kg·h)靜脈滴注維持,血藥濃度不宜超過4mg/L,最好維持72h以上。因巴比妥類藥物有抑制呼吸的副作用,而且多用于嚴(yán)重病兒,故同時應(yīng)有細致的生命體征監(jiān)測和人工呼吸配合。
(5)強心苷類藥物:可抑制腦室脈絡(luò)叢細胞鈉-鉀-ATP系統(tǒng),從而減少腦脊液的生成。對小兒急性顱內(nèi)高壓綜合征合并毒血癥及心功能不全者,在應(yīng)用高滲脫水劑的同時,應(yīng)加用強心苷類藥物。使用時按毛化量給藥,并繼續(xù)用維持量。
(6)中藥類藥物:實驗證明,某些活血化淤類中藥治療腦水腫與顱內(nèi)高壓動物模型有效,如川芎嗪、山莨菪堿(654-2)等對感染性腦水腫與顱高壓有效。山莨菪堿(654-2)能緩解血管痙攣,改善微循環(huán)以增加腦細胞供氧,減輕腦水腫,在治療暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、中毒型菌痢以及敗血癥或重癥肺炎等并發(fā)的中毒性腦病時,可酌情應(yīng)用。每次1.0~2.0mg/kg,靜脈注射。大黃有通便瀉下、促進腸內(nèi)細菌和毒素排泄,保護胃腸道功能和免疫調(diào)節(jié)作用。感染性腦水腫患兒可給大黃1~3劑,瀉下作用緩和,每次用量為:1歲1~3g,5歲3~5g,10歲5~10g,煎水口服或鼻飼,對合并便秘者尤為重要。另外還有數(shù)10種中藥有抑制鈣離子異常內(nèi)流或拮抗氧自由基作用。
4.其他降低顱內(nèi)壓的措施
(1)充分給氧或高壓氧:對顱高壓病兒應(yīng)給氧氣吸入,有條件時可行高壓氧治療以改善腦供氧和腦細胞功能。高壓氧既能收縮腦血管,減少腦血流量,降低顱內(nèi)壓,又能提高組織氧分壓,起到雙重作用。高張力的血氧向腦組織超常距離的彌散,改善了腦缺氧和微循環(huán),使腦細胞結(jié)構(gòu)和功能逐漸恢復(fù),從而使ATP產(chǎn)生正常,鈣超載得到控制,SOD等自由基清除劑增加。在3個大氣壓下吸氧時血氧含量可增高37%,顱內(nèi)壓降低40%。這種腦血流量的減少,只有在血管反應(yīng)存在時才能出現(xiàn),如顱內(nèi)壓增高至接近動脈壓時,高壓氧或過度通氣均不能降低顱內(nèi)壓,故不宜太晚進行。在進行高壓氧治療時,要注意防治氧中毒和減壓病,患兒有進行性出血和肝、腎或心功能不全時要慎重。
(2)過度通氣:PaCO2在2.0~20.0kPa(15~150mmHg)范圍內(nèi),腦血流與其呈“S”形曲線,而在2.67~8.0kPa(20~60mmHg)時,幾乎呈直線關(guān)系。在直線范圍內(nèi),PCO2每改變0.133kPa(1mmHg),腦血流增減(3.1±0.5)%。過度通氣療法,即利用呼吸機進行控制性過度通氣,維持PaCO2在3.33~4kPa(25~30mmHg),Pa220.0kPa(150mmHg)左右,以使腦血管收縮,迅速減少腦血流,降低顱內(nèi)壓,是目前公認的降顱壓有效療法之一。起效迅速、潛伏期僅20~30s,3~4min即開始產(chǎn)生療效。由于腦血管對PaCO2反應(yīng)性隨時間延長而產(chǎn)生耐受現(xiàn)象,超過12h,腦血流自行逐漸恢復(fù)至原水平,其效力最長約維持48h。一般認為在顱高壓早期,應(yīng)在血氣監(jiān)測下行此療法,無血氣檢測條件時,可行呼出氣CO2濃度監(jiān)測。顱內(nèi)病變越重,腦血管對CO2的反應(yīng)性越差,在顱高壓晚期,腦血管反應(yīng)性完全消失時,此治療方法無效。
(3)控制性腦脊液引流:系通過前囟穿刺或顱骨鉆孔后穿刺,將穿刺針留置于側(cè)腦室,借助顱內(nèi)壓監(jiān)測控制腦脊液引流速度的方法。無條件監(jiān)測顱內(nèi)壓時,可通過調(diào)整引流瓶位置控制腦脊液流出速度,平均引流速度一般為2~3滴/min,使顱內(nèi)壓維持在2.00kPa(15mmHg)以下。此方法療效迅速而明顯,可以治療嚴(yán)重的顱內(nèi)高壓征患兒。國內(nèi)已有幾處報道,經(jīng)側(cè)腦室引流腦脊液減壓成功后,由椎管內(nèi)迅速注入空氣40~60ml以加壓搶救枕骨大孔疝呼吸停止的病兒,有時能使自主呼吸恢復(fù)而存活。但一些急性腦水腫患兒,病情嚴(yán)重,腦室嚴(yán)重受壓變形、狹小,穿刺常不易成功。此外,腦室穿刺時應(yīng)盡量避免損傷腦組織,嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,以防顱內(nèi)感染。顱內(nèi)占位性病變患兒不宜采用此法,因有發(fā)生腦疝的危險。
5.其他措施
(1)氣管切開術(shù)和人工呼吸機的應(yīng)用:對嚴(yán)重顱內(nèi)高壓征的患兒,如因深昏迷和(或)頻繁驚厥,呼吸道內(nèi)痰液阻塞,導(dǎo)致明顯缺氧發(fā)紺,經(jīng)一般吸痰和供氧不能緩解者,應(yīng)作氣管插管或切開術(shù)以利排痰和給氧,力爭縮短腦缺氧的時間。當(dāng)患兒出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭的早期表現(xiàn)時,則要應(yīng)用人工呼吸機。
(2)應(yīng)用冬眠藥物和物理降溫:對過高熱或難以控制的高熱、伴有頻繁驚厥的患兒,經(jīng)用一般退熱止驚的方法無效時,可用冬眠藥物和物理降溫。氯丙嗪對皮質(zhì)下中樞有抑制作用,可使患兒鎮(zhèn)靜,用量較大時有退熱效果,并能減少基礎(chǔ)代謝和腦耗氧量,增加腦對缺氧的耐受力。一般體溫低于37℃時,每降1℃,代謝率下降6.7%,顱內(nèi)壓降低5.5%。
(二)預(yù)后
嚴(yán)重者常造成腦疝,病死率高,并易造成神經(jīng)系統(tǒng)各種不可逆性損害。
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