(一)治療
足月前胎膜早破可根據(jù)情況行期待治療或終止妊娠。足月胎膜早破根據(jù)情況選擇終止妊娠的方法，引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。不論何種情況，破膜超過(guò)12h要預(yù)防性應(yīng)用抗生素。
1.胎膜早破治療原則的確定 胎膜早破一旦確診，需要根據(jù)病人的特點(diǎn)制定治療方案，決定治療方案的因素很多，如孕周、是否合并感染、有無(wú)胎兒窘迫、有無(wú)羊水過(guò)少和新生兒學(xué)水平，其中最重要的是孕周、是否合并羊膜腔感染。
(1)胎膜早破的重要問題是早產(chǎn)和早產(chǎn)兒的相關(guān)問題：早產(chǎn)兒的存活率主要由早產(chǎn)兒的重要臟器特別是肺的成熟度來(lái)決定，而肺的成熟度隨孕周的增加而增加。下列關(guān)于肺的成熟情況與孕齡的關(guān)系是目前依據(jù)孕齡制定胎膜早破的治療方案的主要依據(jù)：妊娠37周后，胎兒肺功能發(fā)育成熟;妊娠達(dá)34～36周，胎兒肺功能基本發(fā)育成熟，妊娠期糖尿病或妊娠合并糖尿病患者除外;妊娠達(dá)29～33周者，延長(zhǎng)孕齡并應(yīng)用促進(jìn)胎肺成熟藥物可以提高肺的成熟度，明顯降低新生兒肺透明膜病的發(fā)生;妊娠24～28周者，應(yīng)用促胎肺成熟藥物，適當(dāng)延長(zhǎng)孕齡可以降低新生兒的死亡率，但是否降低新生兒肺透明膜病尚不肯定;妊娠23周前研究很少，新生兒存活率幾乎為零。
(2)感染：指羊膜腔感染，胎膜早破合并羊膜腔感染是終止妊娠的指征。根據(jù)羊膜腔感染和胎膜早破的因果關(guān)系或時(shí)間次序，可以將感染分為原發(fā)感染和繼發(fā)感染。原發(fā)羊膜腔感染在胎膜破裂前已經(jīng)存在，是胎膜早破的主要原因。繼發(fā)感染是在胎膜早破發(fā)生一定時(shí)間后出現(xiàn)，既可以是原有感染在胎膜破裂時(shí)未能診斷而于觀察期加重，也可以是胎膜破裂后宮頸或陰道內(nèi)細(xì)菌的上行感染，其中繼發(fā)感染的出現(xiàn)與否是胎膜早破患者進(jìn)行期待療法期間所要觀察的重要指標(biāo)。繼發(fā)感染通常在胎膜破裂后12h即可以出現(xiàn)，隨胎膜破裂的時(shí)間的延長(zhǎng)而增加。羊膜腔感染分為亞臨床型和臨床型，具體診斷依據(jù)見羊膜腔感染綜合征一節(jié)。
(3)基本處理原則：
①胎膜早破合并羊膜腔感染是終止妊娠的指征，無(wú)須考慮孕齡大小;
②孕齡超過(guò)37周或36周，觀察12h，未臨產(chǎn)者加用抗生素，24h后未臨產(chǎn)可以進(jìn)行引產(chǎn);
③孕齡超過(guò)34周，處理方案同36周者，除非明確胎兒肺發(fā)育不成熟;
④妊娠29～33周者，通過(guò)抑制宮縮、抗生素預(yù)防感染和給予促胎肺成熟藥物等盡可能延長(zhǎng)孕周，使孕周達(dá)到34周或應(yīng)用促胎肺成熟藥物后48h，即所謂的期待療法;
⑤妊娠28周前依據(jù)新生兒醫(yī)學(xué)水平?jīng)Q定，可以選擇終止妊娠，特別是妊娠未滿24周者。
2.期待療法 對(duì)于孕34周前，特別是孕28～34周的患者，為使胎兒宮內(nèi)繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育，以提高胎兒娩出后的存活率為目的而采取的綜合治療方法的總稱。期待療法包括一般治療、抑制宮縮、促進(jìn)胎肺成熟和預(yù)防感染等多種治療措施，適用于胎膜早破而無(wú)感染、無(wú)胎兒窘迫和無(wú)羊水過(guò)少者。
(1)一般治療措施：包括絕對(duì)臥床休息，平臥位或側(cè)臥位，抬高床尾，保持外陰清潔，避免陰道檢查和肛查等。
(2)胎兒監(jiān)測(cè)：定期行胎兒電子監(jiān)護(hù)，必要時(shí)行生物物理評(píng)分，以判斷胎兒宮內(nèi)情況;定期行B超檢查，記錄羊水量，胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況。
(3)促進(jìn)胎肺成熟：促進(jìn)胎肺成熟的方法主要有腎上腺皮質(zhì)激素、促甲狀腺激素和β受體激動(dòng)劑如沙丁胺醇和利托君(羥芐羥麻黃堿)ç­‰。最常用的是2種腎上腺皮質(zhì)激素類藥物地塞米松和倍他米松，2種藥物的用法和用量基本相同。地塞米松的國(guó)å…§(nèi)外主要應(yÄ«ng)用方案：
①地塞米松6mg肌內(nèi)注射或靜脈注射，2次/d，共2天;
②地塞米松l0mg肌內(nèi)注射或靜脈注射1次，共3天;
③地塞米松10mg羊膜腔注入1次。
腎上腺皮質(zhì)激素促胎肺成熟的注意事項(xiàng)：
①適用于妊娠周數(shù)<34周或超過(guò)34周明確胎兒肺功能不成熟者;
②激素可以掩蓋感染、加重感染，應(yīng)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)感染的發(fā)生并預(yù)防感染;
③主要應(yīng)用地塞米松和倍他米松，用法和用量基本相同;
④給藥途徑可以肌內(nèi)注射、靜脈注射或羊膜腔穿刺;
⑤藥物24h后發(fā)揮作用，并持續(xù)1周;
⑥1周后可以重復(fù)給藥，用法相同，但重復(fù)給藥的作用不確切;
⑦妊娠期糖尿病患者34周前必須應(yīng)用，建議通過(guò)羊膜腔用藥，用藥期間監(jiān)測(cè)血糖并調(diào)整胰島素用量，以防高血糖、酮癥或酮癥酸中毒的發(fā)生;
⑧妊高征患者用藥期間可能引起血壓波動(dòng)或水電解質(zhì)紊亂;
⑨對(duì)新生兒腎上腺輕度抑制，但無(wú)臨床意義。
(4)抑制宮縮：抑制子宮收縮是期待療法的一項(xiàng)重要治療措施，分為預(yù)防性和治療性抑制宮縮治療，前者無(wú)論宮縮有無(wú)常規(guÄ«)抑制宮縮治療，后者只有宮縮出現(xiàn)時(shí)才應(yÄ«ng)用宮縮抑制劑。胎膜早破時(shí)宮縮抑制的方法很多，主要有硫酸鎂、β受體激動(dòng)劑、一氧化氮(NO)供體類藥物、鈣通道阻斷劑和非甾類解熱鎮(zhèn)痛藥等。
①硫酸鎂：硫酸鎂抑制子宮收縮的有效血藥濃度需要達(dá)到2～4mmol/L，用量和用藥速度要求很高，常用法：首劑為沖擊量4g，靜脈;維持量1.5～2.0g/h靜脈。上述方案為國(guó)內(nèi)常見的方案，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的方案通常為首劑為沖擊量6g靜脈;維持量2.0～3.0g/h，靜脈。由于有效劑量和中毒乃至致死劑量接近，使用時(shí)須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，并做好解毒準(zhǔn)備。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，腎功能不全患者容易發(fā)生硫酸鎂中毒，即使該患者的尿量超過(guò)600ml/d。究其原因可能是該患者腎小球?yàn)V過(guò)率低，而腎小管的濃縮能力差，所以對(duì)實(shí)際排出的尿液中硫酸鎂的總量低，最后導(dǎo)致硫酸鎂的體內(nèi)蓄積，甚至鎂中毒。相反對(duì)于腎功能正?；颊?，如急性闌尾炎闌尾切除術(shù)后的患者，采用硫酸鎂抑制宮縮，此類患者腎功能通常正常，每天補(bǔ)液3000ml左右，尿量約2500ml，由于腎臟排鎂能力強(qiáng)，所以該類患者的血鎂又很難達(dá)到理想濃度。近些年國(guó)外的研究發(fā)現(xiàn)，大量使用硫酸鎂抑制子宮收縮容易導(dǎo)致圍生期肺水腫，該類肺水腫通常為良性肺水腫，如注意提高患者的膠體滲透壓和預(yù)防感染，通常72h內(nèi)即可消退。
â‘¡β受體激動(dòng)劑：此類藥物的作用機(jÄ«)制是興奮子宮平滑肌細(xì)胞的β受體特別是β2受體，抑制子宮平滑肌收縮。國(guó)å…§(nèi)常用沙丁胺醇(sulbutamol)，國(guó)外常用沙丁胺醇(間羥舒喘靈)和利托君(羥芐羥麻黃堿)，而只有利托君(羥芐羥麻黃堿)得到美國(guó)藥品食品局認(rèn)證。沙丁胺醇的用法：第1種2.4mg每12小時(shí)1次可以用數(shù)月;第2種首劑4.8mg，15min宮縮緩解或消失，輔以4.8mg每6小時(shí)1次數(shù)天，然后逐漸減量至2.4mg每8小時(shí)1次，首劑無(wú)效可以加用2.4或4.8mg。利托君(羥芐羥麻黃堿)的用法：首先100mg加入5%葡萄糖溶液靜脈點(diÇŽn)æ»´，初始速度5æ»´/min，每10分鐘增加5æ»´，直至宮縮消失，極量35æ»´/min，孕婦心率應(yÄ«ng)該<140次/min;宮縮消失后維持24～48h，改為口服片劑維持，第1天10mg 2次/d，然后3次/d，直至終止妊娠。
③非甾類解熱鎮(zhèn)痛藥：該類藥物的作用機(jī)制是通過(guò)作用于花生四烯酸系統(tǒng)，抑制前列腺素的生成，從而抑制子宮收縮。常用的有吲哚美辛、阿司匹林和舒林酸(蘇靈大)，具體用法如下：吲哚美辛25mg，3次/d;阿司匹林O.5～1.0mg，3次/d;舒林酸(蘇靈大)200mg，2次/d。
④一氧化氮(NO)供體藥物——硝酸甘油：硝酸甘油用于抑制子宮收縮的研究?jÄ«)H十幾年的歷史，可以滿足產(chÇŽn)前、產(chÇŽn)時(shí)和產(chÇŽn)后各種需要的子宮收縮抑制的應(yÄ«ng)用。產(chÇŽn)前應(yÄ«ng)用主要用于早產(chÇŽn)和子宮頸功能不全的子宮收縮抑制，使用劑型為外用藥——硝酸甘油貼，經(jÄ«ng)皮膚給藥，滲透劑量相當(dāng)于0.4～0.8mg/h，通常24～48h見效，1片無(wú)效，1h可以加用1片。如果無(wú)硝酸甘油貼，可以按0.4～0.8mg/h的速度靜脈點(diÇŽn)滴。產(chÇŽn)時(shí)和產(chÇŽn)后主要用于子宮收縮過(guò)å¼·(qiáng)而導(dÇŽo)致的胎兒窘迫和下列情況下的手術(shù)操作，如子宮內(nèi)ç¿»、胎盤滯留、內(nèi)或外倒轉(zhuÇŽn)、不協(xié)調(diào)子宮收縮等。用法：50～200μg硝酸甘油，靜脈推注1minå…§(nèi)見效，3～5min后可以重復(fù)，應(yÄ«ng)用時(shí)應(yÄ«ng)該注意孕婦的頭痛癥狀和低血壓反應(yÄ«ng)。上述劑量的硝酸甘油滴于舌下可以達(dá)到相同的效果。
⑤鈣通道阻斷劑：常用硝苯地平，每次10mg，1天可以用多次。
(5)防治感染：對(duì)于感染應(yīng)該包括預(yù)防和治療2種，預(yù)防感染指胎膜破裂伊始無(wú)感染，應(yīng)用抗生素，目的在于預(yù)防羊膜腔感染的發(fā)生或延緩出現(xiàn)時(shí)間;治療感染主要針對(duì)于胎膜破裂前已經(jīng)存在但未診斷的羊膜腔感染、胎盤炎和宮頸和陰道的感染。胎膜破裂后12h未臨產(chǎn)者需要加用抗生素，所用抗生素以青霉素族、頭孢類和紅霉素為首選，注意抗菌譜廣;因?yàn)楝F(xiàn)代理論認(rèn)為感染是胎膜早破的重要原因，胎膜早破多數(shù)患者可能有亞臨床感染，所以建議首先靜脈應(yīng)用抗生素2～3天，然后改口服抗生素維持。
3.終止妊娠 胎膜早破終止妊娠的方式以陰道分娩為主，如有產(chǎn)科指征可以剖宮產(chǎn)。
(二)預(yù)后
對(duì)母兒的影響：
1.感染 感染與胎膜早破互為因果關(guān)系，羊膜腔、子宮頸和胎盤胎膜的感染可以導(dǎo)致胎膜早破，胎膜早破還可以引起感染。胎膜早破引起的感染指胎膜破裂后寄生于子宮頸管和陰道的致病菌上行通過(guò)胎膜破裂部位引起的胎兒、妊娠組織(臍帶、胎膜和胎盤)、子宮乃至盆腹腔和全身感染。胎兒感染常見肺感染、敗血癥和小腸結(jié)腸炎，孕婦感染主要指分娩前的羊膜腔感染綜合征和產(chǎn)后的產(chǎn)褥感染。胎膜早破所引起的孕婦和胎兒的感染隨潛伏期的延長(zhǎng)而增加。胎膜早破所引起的感染可能是新發(fā)感染，也可能是原有感染加重或合并新的感染。
2.臍帶異常 胎膜早破引起的臍帶異常主要為臍帶脫垂和臍帶受壓。臍帶脫垂常見于胎膜早破合并頭盆不稱，胎位異常，羊水過(guò)多等。臍帶受壓主要是隨著羊水不斷流出，導(dǎo)致羊水過(guò)少，在胎兒靜止、胎兒運(yùn)動(dòng)和子宮收縮等各種條件下均可以導(dǎo)致臍帶受壓，嚴(yán)重者造成胎兒窘迫。
3.難產(chǎn) 胎膜早破，前羊水囊消失，臨產(chǎn)后前羊水囊擴(kuò)張子宮頸的作用消失，造成難產(chǎn);同時(shí)后羊水消失合并感染等因素同樣可以造成難產(chǎn)。
4.胎兒畸形 主要見于破膜時(shí)孕齡較小，保守治療時(shí)間較長(zhǎng)，羊水較少等情況，常見的畸形包括肢體、面部器官和呼吸系統(tǒng)畸形。
5.早產(chǎn)和早產(chǎn)兒 胎膜早破早產(chǎn)占所有早產(chǎn)的40%。胎膜早破的早產(chǎn)兒的病死率成倍增高，死亡的主要原因是新生兒肺透明膜病。