(一)治療
1.孕期處理 巨大胎兒的妊娠期處理原則是積極控制胎兒體重，預(yù)防巨大胎兒的發(fā)生，及時(shí)診斷。肥胖、過(guò)期妊娠、以往有巨大胎兒史者，以及分娩期產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎頭下降受阻等均提示有巨大胎兒的發(fā)生率增高，同時(shí)，孕期常規(guī)檢查宮底高度和腹圍，并行四步檢查，參考超聲檢查的胎兒徑線，估計(jì)胎兒大小，及時(shí)診斷巨大胎兒。
若估計(jì)胎兒偏大，有巨大胎兒的可能，或以往有巨大胎兒的病史者，應(yīng)于妊娠晚期排除妊娠期糖尿病。對(duì)于妊娠期糖尿病者要積極控制血糖，必要時(shí)予以胰島素治療，控制胎兒的體重增長(zhǎng)。不管是否存在妊娠期糖尿病，有巨大胎兒的孕婦均要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)咨詢，合理調(diào)節(jié)膳食結(jié)構(gòu)，每天攝入的總能量以8790～9210kJ(2100～2200kcal)為宜，適當(dāng)降低脂肪的攝入量。同時(shí)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可以降低巨大胎兒的發(fā)病率。
2.分娩期處理
(1)分娩方式的選擇：由于巨大胎兒易發(fā)生頭位難產(chǎn)和肩難產(chǎn)，因此，巨大胎兒的剖宮產(chǎn)率高。但并不是所有的巨大胎兒均需要選擇性剖宮產(chǎn)手術(shù)。1999年Rouse等把超聲估計(jì)巨大胎兒者行選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)與常規(guī)產(chǎn)科處理比較，結(jié)果表明從醫(yī)學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度考慮，對(duì)于非糖尿病的孕婦，選擇性剖宮產(chǎn)是不合理的;但對(duì)于妊娠期糖尿病并發(fā)巨大胎兒的孕婦，可以考慮選擇性剖宮產(chǎn)。1998年Conway等提出：妊娠期糖尿病的胎兒估計(jì)體重>4250g者行選擇性剖宮產(chǎn)，肩難產(chǎn)的發(fā)病率從2.4%下降到1.1%。妊娠期糖尿病患者，新生兒出生體重大于4000g者，肩難產(chǎn)的發(fā)病率為14%;而非糖尿病新生兒的出生體重>4500g時(shí)，肩難產(chǎn)的發(fā)病率才達(dá)15%。因此，在妊娠期糖尿病孕婦中，估計(jì)胎兒體重>4000g時(shí)，或非糖尿病胎兒的估計(jì)體重>4500g時(shí)，可考慮選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)。
(2)陰道分娩的處理估計(jì)胎兒體重在4500g以上者，不主張陰道分娩。胎兒體重在4000g～4500g，若產(chǎn)道條件較好，且孕婦有自產(chǎn)的意愿，可進(jìn)行陰道試產(chǎn)。臨產(chǎn)后，要仔細(xì)觀察產(chǎn)程，認(rèn)真繪制產(chǎn)程圖，防止宮縮乏力、頭盆不稱(chēng)等產(chǎn)程異常。由于胎頭較大，因此產(chǎn)程進(jìn)展較緩慢。若出現(xiàn)頭盆不稱(chēng)，或產(chǎn)程延長(zhǎng)，可放松剖宮產(chǎn)指征。若宮口開(kāi)全，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，胎先露在+2以下，可行產(chǎn)鉗助產(chǎn)。胎頭分娩后注意肩難產(chǎn)如發(fā)生應(yīng)及時(shí)處理(肩難產(chǎn)處理見(jiàn)以后部分)。
由于產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，往往出現(xiàn)繼發(fā)性宮縮乏力，產(chǎn)后宮縮乏力可導(dǎo)致產(chǎn)后出血。巨大胎兒發(fā)生產(chǎn)后出血的另一原因是巨大胎兒經(jīng)陰道分娩者易導(dǎo)致產(chǎn)道損傷，使產(chǎn)后出血的發(fā)病率升高。因此，巨大胎兒經(jīng)陰道分娩者，一定要仔細(xì)觀察出血的量，防止產(chǎn)后出血的發(fā)生。
3.肩難產(chǎn)的處理 胎兒在胎頭娩出后，前肩被嵌頓在恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)的助產(chǎn)方法不能娩出胎兒，稱(chēng)為肩難產(chǎn)。根據(jù)定義，肩難產(chǎn)缺乏客觀地指標(biāo)。Spong等提出通過(guò)記錄胎頭娩出到整個(gè)胎兒娩出之間的時(shí)間來(lái)診斷肩難產(chǎn)。在正常情況下，從胎頭娩出到胎體娩出的平均時(shí)間為24s;肩難產(chǎn)的情況下，平均時(shí)間為79s。60s是診斷肩難產(chǎn)的分界點(diǎn)，當(dāng)胎頭娩出后，60s內(nèi)胎兒尚未完全娩出，診斷為肩難產(chǎn)。
提示有肩難產(chǎn)可能的因素為：
①巨大胎兒，肩難產(chǎn)的發(fā)病率與胎兒體重成正比，非糖尿病孕婦的胎兒體重>4500g者，糖尿病孕婦的胎兒體重>4000g者，肩難產(chǎn)的發(fā)生率急劇升高;
②B超測(cè)定胎兒胸徑大于胎兒雙頂徑1.3cm，胸圍大于頭圍6cm或肩圍大于頭圍4.8cm時(shí)，有肩難產(chǎn)的可能;
③巨大胎兒合并產(chǎn)程圖減速期延長(zhǎng)或第二產(chǎn)程大于1h，肩難產(chǎn)率由10%上升到35%，故將巨大胎兒如有第二產(chǎn)程延長(zhǎng)可作為肩難產(chǎn)的預(yù)示信號(hào);
④困難的陰道助產(chǎn)，阻力較大，或?qū)m口開(kāi)全后胎頭雙頂徑仍滯留在中骨盆平面;
⑤上次妊娠有肩難產(chǎn)史者，再次妊娠時(shí)發(fā)生巨大胎兒的機(jī)會(huì)增加;
⑥其他，孕婦肥胖、過(guò)期妊娠、多產(chǎn)等均是肩難產(chǎn)的高危因素。
當(dāng)發(fā)生肩難產(chǎn)時(shí)，多無(wú)思想準(zhǔn)備，必須鎮(zhèn)定，通常采取以下步驟：
(1)一般處理：發(fā)出緊急求援信號(hào)，通知上級(jí)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、兒科醫(yī)師到場(chǎng)，同時(shí)先試行牽引，忌用暴力;若膀胱充盈，立刻導(dǎo)尿;若經(jīng)產(chǎn)婦分娩胎頭時(shí)未行會(huì)陰切開(kāi)者，行會(huì)陰側(cè)切術(shù)。
(2)屈大腿法(MeRobert法)：讓產(chǎn)婦雙腿極度屈曲，貼近腹部，雙手抱膝，減少骨盆傾斜度，使腰骶部前凸變直，骶骨位置相對(duì)后移，骶尾關(guān)節(jié)稍寬松，嵌頓恥骨聯(lián)合上方的前肩自然松解，同時(shí)適當(dāng)力量向下?tīng)恳ヮ^而娩出胎兒前肩。
(3)壓前肩法：助手在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方觸到胎兒前肩部位并向后下加壓，同時(shí)助產(chǎn)者牽引胎兒，二者相互配合，持續(xù)加壓與牽引，注意不要用暴力。
(4)旋肩法：1943年Wood首先提出旋肩法，當(dāng)后肩入盆時(shí)，助產(chǎn)者以食指合中指伸入陰道緊貼胎兒后肩的胸側(cè)，將后肩向側(cè)上方旋轉(zhuǎn)，助手協(xié)助將胎頭同向旋轉(zhuǎn)，當(dāng)后肩旋轉(zhuǎn)至前肩的位置時(shí)娩出，該手法稱(chēng)為Wood手法，但該方法使肩關(guān)節(jié)外展，肩徑增加。Rubin等建議在旋肩時(shí)將手指放在后肩的背側(cè)或前肩的背側(cè)，這樣可使肩徑縮小，該方法稱(chēng)為Rubin手法，或反Wood手法。
(5)四肢手法(Gaskin all-four maneuver)：1976年Gaskin首先介紹該方法，產(chǎn)婦的手和膝部著地(不同于胸膝位)，83%的肩難產(chǎn)獲得成功。82例中68例在下一陣宮縮時(shí)順利分娩。從診斷肩難產(chǎn)到分娩成功之間的時(shí)間為1～6min，平均為2.3min。其中50%胎兒的體重>4000g，21%的胎兒體重>4500g?？赡艿脑蛴校和ㄟ^(guò)改變產(chǎn)婦的體位，由于胎兒的重力的作用使胎兒的前肩解除嵌頓;改變體位的過(guò)程中，胎兒的體位發(fā)生改變，相當(dāng)于內(nèi)倒轉(zhuǎn);手膝體位擴(kuò)大了骨盆的徑線。1998年Brunet等提出，處理肩難產(chǎn)的過(guò)程中，在McRobert，壓前肩法和Wood法均失敗后，可考慮選擇該法。當(dāng)產(chǎn)婦局部麻醉之后，可以考慮首選本法。
(6)牽引后臂法：助產(chǎn)者的手順著骶骨進(jìn)入陰道，握住胎兒后上肢，沿胎兒胸前滑出陰道而娩出胎兒的后肩及后上肩，再將胎肩旋至斜徑上，牽引胎頭，使前肩入盆后即可娩出胎兒。當(dāng)上肢嵌頓于骨盆時(shí)從陰道內(nèi)牽引較困難，且易骨折，因此，動(dòng)作一定要輕柔，忌用暴力。
(7)斷鎖骨法：以上手法均失敗后，可剪斷胎兒鎖骨，娩出胎兒后縫合軟組織，鎖骨能自愈。
(8)Zavanelli方法：該方法由Zavanelli提出，1985年Sandberg重作介紹，但學(xué)者們對(duì)此評(píng)價(jià)不一。將以娩出的胎頭回納入陰道，并行剖宮產(chǎn)。第一步是將胎頭回復(fù)成枕前位或枕后位，將胎頭緩緩納入陰道，并行剖宮產(chǎn)。在回納的過(guò)程中需要應(yīng)用宮縮抑制劑、吸氧，若在肩難產(chǎn)后3～4min內(nèi)回納，胎兒的預(yù)后較好。當(dāng)Zavanelli方法失敗后，為了搶救胎兒的生命，可以行恥骨聯(lián)合分離術(shù)經(jīng)引導(dǎo)分娩。
4.新生兒處理 對(duì)于妊娠期糖尿病或合并糖尿病患者，應(yīng)預(yù)防新生兒呼吸窘迫征。必要時(shí)行羊膜腔穿刺，抽羊水行胎肺成熟度檢查，同時(shí)羊膜腔內(nèi)注射地塞米松。新生兒一旦出現(xiàn)呼吸窘迫征，及時(shí)應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)治療。
巨大胎兒出生后防止低血糖出現(xiàn)，要求早期喂奶，出生后2～3h開(kāi)始喂糖水，2次后喂奶。出現(xiàn)低血糖的癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)輸注葡萄糖，劑量不宜過(guò)大，應(yīng)以10%的葡萄糖液緩注，每天總量60～100mg/kg。
對(duì)低血鈣者可給予10%葡萄糖酸鈣1～2ml/kg，加等量的25%的葡萄糖液，靜脈滴注，以后鈣口服。高膽紅素血癥者可用光療。
(二)預(yù)后
巨大胎兒的孕婦常并存其他疾病，如糖尿病等，對(duì)母嬰均具有較大的危險(xiǎn)性。巨大胎兒在通過(guò)產(chǎn)道時(shí)會(huì)遇到困難，故常需手術(shù)助產(chǎn)。若并發(fā)肩難產(chǎn)困難更大，如果處理不當(dāng)，可發(fā)生子宮破裂、軟產(chǎn)道損傷等。且剖宮產(chǎn)率明顯升高。母體產(chǎn)后常因分娩時(shí)盆底組織過(guò)度伸展或撕裂，易致子宮脫垂、陰道前后壁膨出、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染等。胎兒常發(fā)生窒息、顱內(nèi)出血、鎖骨骨折、臂叢神經(jīng)損傷、甚至死亡。若為GDM-MS，新生兒易出現(xiàn)低血糖、低血鈣、低血鎂及高膽紅素血癥、紅細(xì)胞增多癥等代謝紊亂。由于高胰島素血癥可抑制胎兒肺表面活性物質(zhì)的合成，且分娩后母血糖供應(yīng)中斷致新生兒低血糖、兒茶酚胺含量增加、腦鈉素縮血管反應(yīng)減弱與低氧血癥，故GDM-MS易發(fā)生新生兒肺透明膜病。胎兒受高胰島素血癥刺激也易致新生兒肥大性心肌病。